老年髖部骨折應儘量爭取早期手術治療

　　老年人特別怕摔倒! 摔倒就可能再也站不起來了。這與老年人的骨骼老化和骨質疏鬆有一定關聯。那麼，骨折了該怎麼辦？依據現有醫療水平和治療模式，可以告訴患者和家屬的是，骨折並不可怕， 關鍵得積極治療。很多時候，骨折後放棄積極治療，躺在床上才可怕, 因為臥床引發的併發症危害多，甚至可能直接威脅生命。
　　老年髖部骨折是指發生在60歲（或65歲）以上老年人的股骨近段的骨折（包括：股骨頸、粗隆間、粗隆下），其中股骨頸與股骨粗隆間骨折約各佔50％。股骨粗隆間骨折在高齡老人（>80歲）中所佔比例更高。
　　1、老年髖部骨折的發生率
　　據全國老齡工作委員會統計，隨著人口老齡化的快速發展，我國2013年底≥60歲的老年人口已達2.02億，全國老齡化水平達到14.8％，尤其80歲以上的高齡老人增速較快。至2025年全國老齡人口將超過3億，2033年超過4億。上海市現有60週歲及以上戶籍老年人口數347.76萬，佔戶籍人口的24.5％，比重接近全國平均水平的2倍；目前上海80週歲以上的高齡老人達62.92萬人。
　　老年人由於骨質疏鬆和容易跌到，髖部骨折的發生比率很高。雖然沒有確切的統計數字，但估計我國老年髖部骨折的發生數量在每年30-50萬人。在住院的老年髖部骨折患者中，超過80歲、90歲的高齡老人已很常見。
　　2、老年髖部骨折的特點
　　相比於年輕人的骨折，髖部骨折對生命力衰弱的老年人是一巨大打擊，有5個特點：
　　（1）致死率高，由於年老體衰，器官系統功能減弱；同時合併的內科疾病，尤其是心血管系統疾病，全身狀況較差，更使機體的儲備力下降。因此，髖部骨折對老年人的生命力是一次嚴峻考驗，有時成為生命中的“最後一根稻草”，有很高的致死率。
　　（2）致殘率高，老年人康復能力有限，髖部骨折後僅1/2左右能恢復到骨折以前的功能狀態，致殘率高。
　　（3）失敗率高，高齡老年人因合併嚴重的骨質疏鬆，髖部骨量低，骨質量差，且骨折多為粉碎性，內固定後骨折的穩定性差，內固定容易失敗。
　　（4）併發症多，人至老年，機體往往合併存在多種內科疾病，顯著增加了治療的風險，出現內科併發症的幾率增加。
　　（5）負擔沉重，我國老齡人口基數大，骨折病人數量多，對個人、家庭、社區乃至整個社會造成巨大的經濟和精神負擔。
　　3、 臥床保守治療的危害
　　髖部（大腿根部）是軀幹與大腿的結合部位，髖部對日常生活非常重要。不僅人的站立、行走離不開髖部，即便是臥床，一些最基本的活動，比如坐起吃飯、擦身、翻身、清理大小便等，也離不開髖部活動。
　　骨折之後，只有將骨折端嚴格的固定住（制動），經過“傷筋動骨100天”，骨折才有可能癒合。而嚴格的一動不動的臥床3個月，將對老年人的生命力帶來極大的危害，許多臥床併發症將直接威脅老年人的生命
　　（1）長期經受疼痛煎熬，
　　（2）肺活量下降，併發肺部感染，
　　（3）不敢翻身，皮膚受壓破潰，形成褥瘡，創口感染，
　　（4）排尿不淨，尿路感染，
　　（5）便秘、會陰皮膚溼疹、糜爛，
　　（6）深靜脈血栓、肺栓塞，
　　（7）骨折不癒合，
　　（8）最好結果是骨折畸形癒合，坐輪椅活動，患者很難站立行走。
　　目前的觀點，只有對那些極度衰弱、經不起手術、風險極高的老年人，才採取保守治療。即放棄骨折的治療，無需嚴格臥床，鼓勵上身活動，保全患者的生命。
　　4、 手術治療的方法與優點
　　根據不同的骨折類型，採用不同的手術方法。對老年股骨頸骨折，多采用人工股骨頭置換或空心螺釘固定，對老年股骨粗隆間骨折，多采用閉合復位頭髓釘或側方釘板系統固定。這類微創手術，在30分鐘左右均能完成，大多數老年患者都能耐受。
　　手術治療的優點包括：
　　（1）骨折固定或關節置換之後，能有效消除疼痛，為早期活動創造了前提條件，
　　（2）術後即可坐起、翻身，有利於心肺等重要器官恢復，減少併發症，
　　（3）有利於大小便和皮膚護理，
　　（4）如果體力允許，術後早期即可在保護下，下床站立、練習行走，
　　（5） 約1/2的患者經功能鍛鍊，在2-3月能基本恢復到骨折前的生活活動狀態。
　　5、如何保證手術的安全
　　老年人身體衰弱，心、肺、肝、腎、腦等重要器官功能減退。統計發現，約70％的老年人存在1-2種、20％存在3種及以上內科合併症，給手術治療帶來較高的風險。目前的研究認為，採取下列措施，能減少術後併發症和死亡率。
　　（1）及早手術，縮短術前臥床等待時間，最好能在患者入院後24-48小時內完成手術，因為此時患者的整體機能尚未遭受臥床的打擊，感染等臥床併發症尚未出現。
　　（2）醫患雙方仔細溝通，做好風險評估，包括內科合併症、生活自理能力、行走能力等。
　　（3）快速微創手術，降低手術對機體的打擊。
　　（4）術後鎮痛，早期積極全面康復。
　　（5）多學科協作，及時發現、處理併發症。
　　6、 影響治療效果的主要因素
　　如果含有下列因素，手術後恢復功能的效果將有所降低。
　　（1）患者高齡，超過80歲的高齡老人，身體儲備力低，康復能力下降；
　　（2）內科合併症多，有重要的生命器官合併症（心肺）或合併症數目大於3個；
　　（3）智力障礙者（痴呆），難以配合進行功能康復；
　　（4）骨折前的獨立生活能力（吃飯、穿衣、洗澡、如廁等），越能獨立完成，說明身體條件越好；
　　（5）骨折前的行走能力，如能出門在小區活動，比不能出門僅能在室內活動的身體條件要好；
　　（6）營養狀況（血色素、白蛋白）；
　　（7）其他的骨關節疾病，如伴有嚴重的下肢膝關節，同樣會影響患者的行走功能康復。
　　7、展望
　　老年髖部骨折是當今社會面臨的最嚴重的公共衛生課題之一，不僅影響個人、家庭，而且影響社區乃至整個社會，必須從醫療模式、社會、經濟等多方面予以重視。
　　近年來，同濟大學附屬楊浦醫院針對老年髖部骨折的特點和老年人的身體條件，開展多學科合作的協同治療模式，術前進行機體功能的快速評估，用評分量表的方法預測手術風險，盡力縮短入院至手術的臥床等待時間，開展微創手術治療等，有效的降低了術後併發症和死亡率，提高治療效果和患者的生活自理能力，取得了較好的效果。