肝切除術後外科部位感染的危險因素分析

日前，東方肝膽外科醫院楊田等在國際《感染控制和醫院流行病學》雜誌上發表了臨床論著《肝切除術後外科部位感染的危險因素分析》。該項研究的目的在於探討影響肝切除術後併發外科部位感染的獨立影響因素，從而為降低外科部位感染的發生率提供指導，給肝膽外科醫生提供更多的實踐參考和理論依據，從而有助於提高肝切除手術的圍手術期質量，最終使患者能夠從中受益。最終，該項大型單中心研究明確了肝切除術後併發外科部位感染的高危人群，如肥胖、糖尿病、肝硬化、肝內膽管結石患者；此外，儘可能縮短術後腹腔引流管的放置天數，以及避免術中輸血，都將有助於降低肝切除術後外科部位感染的發生。
　　眾所周知，肝切除的技術目前已經趨於成熟，圍手術期死亡率也已經大大降低。肝切除手術已不再僅僅滿足於安全性，而是朝著更快速的術後康復、更短的住院時間、更少的手術花費、更平穩的術後恢復過程而不斷提高。然而，肝切除術後併發症的發生率卻依然較高（30％-45％），其中外科部位感染最為常見（主要包括切口感染和器官/腔隙感染兩大類，其中切口感染包括淺部感染和深部感染，而器官/腔隙感染對於肝切除手術來說，就是指肝創面感染、膈下感染、肝周及腹腔內感染），它的存在會導致住院時間的延長、治療費用的增加以及加重患者圍手術期痛苦，嚴重影響醫療質量。
　　本項研究納入了2011年至2012年間在東方肝膽外科醫院行肝切除手術的7388例患者，平均年齡55.8歲，其中9.6％的患者既往有過肝切除手術史，絕大多數患者術前肝功能Child分級為A級。在患者所患的肝膽系統疾病中，以肝膽惡性腫瘤居多，超過80％，其中最常見的是肝細胞癌，有5174例，其次是肝內膽管細胞癌，有284例；而在良性肝膽系統疾病中，最常見的是肝海綿狀血管瘤，有548例，其次是肝內膽管結石，有498例。
　　結果顯示，該中心的肝切除術後外科部位感染的總髮生率、手術切口感染髮生率和器官/腔隙感染髮生率分別是9.4％，5.5％和4.9％，和大部分的既往研究報道中的數據接近。確診外科部位感染距離手術的中位確診時間為7天。發生外科部位感染的患者的術後平均住院天數為13.6天，而未發生者僅為7.2天，兩者之間具有明顯的統計學差異，說明外科部位感染的發生確實導致了住院時間的大大延長。通過多因素迴歸分析得出結論，對總的外科部位感染髮生率造成影響的獨立危險因素分別是肥胖、糖尿病、ASA分級≥2分、肝硬化、既往有肝切除手術史、患者患肝內膽管結石，以及腹腔引流管時間放置超過5天以上，以及術中輸血；手術切口感染的獨立危險因素則包括肥胖、糖尿病、肝硬化、術前低蛋白血癥、既往肝切除手術史、肝內膽管結石以及術中輸血；此外，器官/腔隙感染的獨立危險因素包括ASA分級≥2分，肝硬化，肝內膽管結石，術中輸血，腹腔引流管放置時間超過5天以及術後發生膽漏。
　　該研究的意義主要有以下幾個方面：第一，該研究證實即往有過肝切除病史的患者容易導致術後發生手術切口感染，在圍手術期準備和管理上需更為謹慎。第二，肥胖或糖尿病患者更容易在肝切除術後發生手術切口感染，對此類高危人群應加強換藥。第三，我們的研究證實，ASA分級≥2分是肝切除術後發生器官/腔隙感染的獨立危險因素，因此對身體情況較差的患者更應加強監測和圍手術期管理。第四，該研究首次證實了肝硬化是影響肝切除術後發生手術切口感染和器官/腔隙感染的獨立危險因素，因此對於合併肝硬化的患者行肝切除手術需警惕外科部位感染的發生。第五，該研究還證實了肝內膽管結石行肝切除手術的患者較其他肝膽疾病患者更容易發生手術切口感染和器官/腔隙感染，這一外科醫生均有普遍同感的假設終於通過本項研究首次得到了證實，這在以往國內外文獻中均未通過正規的統計學方法加以研究過。第六，研究同時指出術後併發膽漏是造成肝切除術後發生器官/腔隙感染的獨立危險因素之一，這與先前文獻報道是一致的。第七，術中輸血與肝切除術後發生手術切口感染和器官/腔隙感染均存在獨立相關性，因此，如何有效降低術中出血量，避免術中輸血，是降低肝切除術後併發外科部位感染的有效措施之一。最後，該研究還表明，術後腹腔引流管放置時間超過5天以上與肝切除術後併發手術切口感染和器官/腔隙感染均顯著相關。因此應儘量避免長時間放置引流管，從而避免增加經引流管的逆行感染或經引流管部位的皮下組織汙染的風險，從而降低外科部位感染髮生的可能。