壓力性尿失禁的發病及風險因素研究進展

　　摘要：壓力性尿失禁為成年女性常見病，隨著人口老齡化及人們對生活質量要求的不斷提高，女性壓力性尿失禁問題日益受到關注。在對成年女性尿失禁的流行病調查中，壓力性尿失禁佔尿失禁的一半以上，絕經後人群患病率甚至高達50％，嚴重影響婦女的健康和生活質量。我國目前趨於老齡化，作為中老年女性的常見病，對壓力性尿失禁發病及風險因素的研究已成為重要的課題。
　　1.  定義及分類：
　　根據國際尿控學會(International Continence Society,ICS)的定義，尿失禁（Urinary incontinence，UI）是由於膀胱括約肌損傷或神經功能障礙而喪失排尿自控能力，使尿液不自主地流出。
　　壓力性尿失禁（Stress urinary incontinence，SUI）又稱張力性尿失禁，是因腹內壓增高、直立或行走時，由於尿道括約肌弛緩和無力形成的尿液不隨意地流出的疾病。壓力性尿失禁可以依據病史及症狀作出初步診斷，婦科的系統體檢並對檢查結果作出正確的分析給臨床診斷和治療壓力性尿失禁提供了較為有利的證據。壓力性尿失禁的診斷需根據病史和症狀(分娩史、主訴)；體格檢查(測殘餘尿和尿常規檢查、張力性試驗、護墊試驗、指壓試驗、棉籤試驗、辨認盆底組織的損傷)；輔助檢查(B超、X線、尿道壓力試驗、尿流動力學測定)綜合進行判斷。壓力性尿失禁按Gullen標準分為4度：I度：咳嗽等突然增加腹壓時，偶爾出現尿失禁；II度：每次咳嗽屏氣或用力均出現尿失禁；Ⅲ度：行走、站立即有尿失禁；IV度：臥床也有尿失禁[1]。
　　急迫性尿失禁（Urge urinary incontinence，UUI）是當有強烈的尿意時不能由意志控制而尿液經尿道流出。急迫性尿失禁只是膀胱過度活動症的嚴重表現，導致急迫性尿失禁的常見原因有逼尿肌老化、心腦血管疾病、早期糖尿病、尿路感染等。主要通過測定尿流率和殘餘尿量來診斷急迫性尿失禁，必要時還需行尿動力學檢查，以判斷是否存在梗阻。這類尿失禁的特點是先有強烈的尿意，後有尿失禁，或在出現強烈尿意時發生尿失禁。咳嗽、噴嚏或增加腹壓可誘發其發生，容易與壓力性尿失禁相混淆。根據病因的不同，急迫性尿失禁又可分為運動急迫性尿失禁和感覺急迫性尿失禁。
　　混合性尿失禁（Mix urinary incontinence，MUI）是指腹壓突然增加和尿急時均有尿不自主流出。即當咳嗽、跑步、負重等腹壓增加時會有尿液不自主流出，並伴有尿頻、尿急和排尿不及時而漏尿情況。
　　2、女性壓力性尿失禁流行病學調查  ：
　　目前成年女性壓力性尿失禁的流行病學調查研究以描述性為主，全球範圍內已經進行了大量大規模成年女性壓力性尿失禁的流行病學調查。但是由於調查對象文化背景及調查方式方法的不同，成年女性壓力性尿失禁發病率的調查結果存在很大差異。Hunskaar等通過郵寄問卷方式對歐洲四國(法國、德國、西班牙和英國)29500名大於18歲的女性進行調查，發現35％(法國、德國、西班牙和英國分別為44％、41％、42％和 23％)的女性存在尿失禁症狀，其中以壓力性尿失禁為主[2]。我國各地近些年已先後開展了地區性的關於成年女性壓力性尿失禁發病率流行病學調查，2005年對北京地區5221名成年女性（20歲以上）進行的調查中，UI的患病率38．5％，SUI的患病率22．9％，UUI的患病率2．8％，MUI的患病率12．4％[3]。2010年對上海市三個社區1465名40歲以上女性進行了壓力性尿失禁發病率調查，結果顯示尿失禁發病率為37.3％，其中壓力性尿失禁為21％，急迫性尿失禁為6％，混合性尿失禁為9.8％，其中就診率僅為6.2％[4]，目前尚未有全面系統的全國性調查。
　　3、壓力性尿失禁的發病因素：
　　目前為止，大量流行病學調查研究都對壓力性尿失禁的發病因素進行報道，其中大多數調查認為年齡、肥胖、妊娠與分娩、絕經和雌激素水平、盆腔手術、慢性盆腔疼痛及盆腔臟器脫垂、飲食生活方式等因素是影響壓力性尿失禁的發病的高危因素。
　　3.1 年齡因素：
　　幾乎所有流行病學調查都認為年齡因素與壓力性尿失禁的發病密切相關，K1auser等研究發現隨著年齡的增加，壓力性尿失禁患者的尿道括約肌厚度和功能明顯下降，可能與壓力性尿失禁患病率隨年齡增加而升高有關[5]。但是其中仍存在分歧：挪威EPINCONT大樣本研究調查了27936名社區居住的各年齡段成年女性，發現壓力性尿失禁在中青年較常見，約佔50％，45-55歲是SUI的發病高峰，55-70歲較為平緩，70歲以後略有增長[6]  ；而Minassian等則認為壓力性尿失禁存在發病高峰期，隨著混合性尿失禁發病率上升，壓力性尿失禁發病率有緩慢下降趨勢，並提出80歲為發病最低點[7]。
　　3.2 體重指數（BMI）因素：
　　絕大多數調查表明體重指數與女性壓力性尿失禁患病率密切相關，肥胖人群患病風險高。肥胖人群患壓力性尿失禁的機理尚不十分清楚。一般認為肥胖女性腹壓會相應增加，對盆底支持組織造成損傷，影響泌尿生殖道神經肌肉功能。Bump等通過對壓力性尿失禁患者行外科手術減肥，觀察1年後壓力性尿失禁的患病情況，發現壓力性尿失禁的患病率從手術前61％降低到12％[8]。北京地區調查結果顯示，24<BMI<28人群為BMI<24的人群患病率的1.3倍，BMI>28的人群為BMI<24的人群患病率的1.4倍3。腹型肥胖更易引起壓力性尿失禁，腰圍和腰臀比更能體現體現肥胖人群的體形差別，腰圍是代謝綜合徵的診斷基本條件（腰圍大於88cm為腹型肥胖），代謝綜合徵引起的代謝異常及高血壓可能與壓力性尿失禁的發病相關[9]。
　　3.3 妊娠與分娩因素：
　　妊娠與分娩對盆底神經肌肉的影響、孕期激素的作用以及分娩方式都可能與女性壓力性尿失禁發病相關。多項調查對新生兒體重、分娩方式、分娩次數、有無產鉗助產、會陰側切等因素進行研究，絕大多數結果認為經陰道分娩、分娩次數增加及產程延長增加壓力性尿失禁患病風險3 4，其中廣州地區針對338人調查發現不同分娩方式婦女尿失禁發病率的從高到低依次為：產鉗助產及吸引產分娩、順產、剖宮產，提示分娩對盆底組織的損傷可能是導致尿失禁的一個原因[10]。而針對會陰側切能否改善壓力性尿失禁患病風險則存在兩種意見，2001年Viktrup等對278名婦女的調查發現，會陰切開的婦女產後5年壓力性尿失禁發病率增加[11]；我國北京和上海地區的調查結果表明會陰側切可以有效改善女性壓力性尿失禁發病率3 4；同樣有報道表明，分娩時常用的會陰部側切和正中線切開並不能減輕分娩對盆底組織的損傷和降低產後壓力性尿失禁和盆腔器官脫垂的發病率[12]。
　　3.4 絕經和雌激素水平
　　雌激素水平對女性壓力性尿失禁也存在相關性。北京地區對成年女性壓力性尿失禁的調查認為年齡<50歲者，絕經人群(手術或自然絕經)壓力性尿失禁的患病風險比未絕經人群高l.5倍3。有研究報道，主韌帶、宮骶韌帶、肛提肌和陰道後穹窿組織內有大量雌激素受體，陰道壁組織中雌激素受體表達與血雌二醇水平成正相關，絕經後婦女陰道壁中雌激素受體表達顯著缺失可能是導致絕經後壓力性尿失禁發病率上升的重要因素[13]。但應用雌激素治療壓力性尿失禁的研究尚存在爭議。補充雌激素雖然可以改善膀胱、尿道的血液供應，增加尿道黏膜的厚度和阻力，但不能從根本上改變盆底支持結構的薄弱[14]。
　　3.5 婦科手術(剖宮產、絕育、闌尾切除，異位妊娠，婦科腫瘤，腸道腫瘤，全子宮切除)
　　Hording等通過對515名45歲女性進行婦科盆腔檢查，發現經腹全子宮切除手術後尿失禁發病率達到30％[15]。子宮切除後出現尿失禁的可能機制是：①激素機制(對婦女來說，子宮切除加卵巢切除就是手術停經)；②手術過程中對盆底神經的損害；③連接膀胱和周圍盆壁的肌肉筋膜組織受損傷[16]。Milsom等對3896例婦女進行調查，發現有子宮切除者的尿失禁患病率高於無子宮切除者，兩者分別為21％和16％。也有研究提示子宮切除與尿失禁無關，尤其是壓力性尿失禁[17]。
　　3.6 慢性盆腔疼痛(Chronic Pelvic Pain   CPP)和盆腔臟器脫垂（Pelvic organ prolapse    POP）
　　北京地區成年女性壓力性尿失禁的流行病調查中發現，有CPP人群壓力性尿失禁患病率明顯高於無CPP者；單因素Logistic迴歸表明CPP是壓力性尿失禁的危險因素，多因素迴歸提示CPP是壓力性尿失禁患病的獨立危險因素，CPP人群患SUI風險是無CPP人群的1.4倍3。臨床上，壓力性尿失禁和POP有很大相關性，80％的壓力性尿失禁患者伴有POP，50％的POP患者伴有壓力性尿失禁。POP患者盆底支持組織平滑肌纖維變細，排列紊亂，結締組織纖維化和肌纖維萎縮可能和壓力性尿失禁發病相關[18]。
　　3.7 飲食因素
　　Dallosso等認為脂肪攝入增多及大量飲用碳酸鹽飲料與壓力性尿失禁的危險性增加有關，而微量元素鋅及維生素B12與壓力性尿失禁的發生呈正相關，可能是因為血漿過高Zn濃度能改變血漿脂蛋白結構，損害肌體免疫系統，間接增加SUI風險[19] [20]。碳水化合物降低壓力性尿失禁的危險性。亦有人認為咖啡、吸菸是壓力性尿失禁的危險因素。
　　3.8 其他因素
　　韓國曾對3372名尿失禁婦女進行性生活質量調查，發現性生活的評分與尿失禁的相關性顯著。隨著生活質量特別是性生活質量的關注度不斷提高，這項調查已成為熱門話題，但是目前並沒有研究找到明確原因證實這一結論。其他研究成果提示種族、職業、家族史、兒童期遺尿、尿路感染、便秘、大便失禁、提肛肌功能受損、夜尿、慢性阻塞型肺病、糖尿病、充血性心衰、鍛鍊、放療、利尿藥的使用、Parkinson病、老年痴呆、中風、壓抑等可能是壓力性尿失禁的危險因素[21] [22] [23]。
　　4、結語
　　壓力性尿失禁不僅使患者身上存在異味，而且會引起患者尷尬和心情沮喪，限制了社交活動，也限制體育活動和體力勞動，重症患者需每天使用衛生尿墊，甚至尿褲，嚴重影響生活質量。美國1993年的統計每年尿失禁者的花費約1億6千4百萬美元，甚至超過冠狀動脈搭橋和腎移植兩項花費總和[24]。目前全球範圍內對尿失禁認識程度較差，就診率低，我國更是不大關注尿失禁問題。目前應進行全國範圍內的成年女性壓力性尿失禁流行病學調查，大力宣傳壓力性尿失禁的知識，提高全社會女性對壓力性尿失禁的認識，提供指導和幫助。本著早發現、早就醫、早診治的原則，改善國內現狀，讓更多女性患者擺脫壓力性尿失禁帶來的不便與痛苦。