他汀類藥物是現代治療學最大的進展之一。他汀類藥物有明確的預防心血管疾病和延長生命的效果，因此成為處方量最大的藥物之一。他汀類藥物的耐受性非常好，但是也有部分患者不能耐受他汀類藥物。另外，有些患者擔心他汀類藥物可能導致糖尿病、癌症和記憶力下降，經常會問是否需要繼續服藥。本文探討他汀不耐受，幫助患者更好地理解他汀的獲益和風險。
他汀類藥物的益處是甚麼？
他汀類藥物（例如：阿託伐他汀[立普妥]、瑞舒伐他汀[可定]、辛伐他汀[舒降之]等）的作用是抑制肝臟合成膽固醇，從而降低血液中的膽固醇。特別是可降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C，俗稱“壞膽固醇”），從而減少心肌梗死和卒中發生率，延長壽命。對於超過17萬患者的大規模分析說明，LDL-C每降低1.0 mmol/L，嚴重心血管事件發生率降低大約四分之一（20％～25％），同時壽命延長。重要的是，LDL-C降得越低，心血管保護作用越強。即使對於低危患者，他汀類藥物的心血管獲益也遠大於副作用風險。因此，世界各地的臨床指南都強烈推薦有心血管風險疾病的患者應用他汀類藥物，並強調要應用效果足以降低LDL-C 50％的強效他汀類。
甚麼是他汀不耐受？
正如其字面意思所述，他汀不耐受即患者無法繼續應用一種他汀類藥物，其原因可能是因為出現了副作用或者因為血液檢查肝功能或肌肉功能異常達到一定程度。不耐受可以分為部分不耐受（某些他汀某些劑量）或完全不耐受（任何他汀任何劑量）。
他汀不耐受最常見的表現是肌肉疼痛、無力、痙攣，可以見於15％的患者。大多數情況下，症狀輕微，罕見肌炎和肌肉損傷標誌物升高。一旦停用他汀，症狀會在短時間內緩解。嚴重肌肉損傷或橫紋肌溶解症非常罕見，應用阿託伐他汀的患者中每2千3百萬才會出現1例。有時可以出現肌酸激酶輕中度升高但無其他肌肉相關的副反應，此時不應該停用他汀治療。他汀的肌肉副作用可能和他汀對於能量代謝的影響，肌肉內輔酶Q10水平降低有關。
導致他汀不耐受的危險因素有哪些？
內因：高齡（>80歲），女性，亞裔，患有神經肌肉病，肌病是或疾病綜合徵家族史，患有肝病，患有腎病，未治療的甲狀腺功能減退，調節肝臟細胞色素酶的罕見基因多態性。
外因：大劑量他汀，酗酒，藥物相互作用（吉飛羅齊，抗精神病藥物，胺碘酮，維拉帕米，環孢菌素，大環內酯類抗生素，咪唑類抗真菌藥，蛋白酶抑制劑），劇烈運動，大量服用葡萄柚汁。
他汀類藥物有甚麼其他副作用？
他汀類藥物的耐受性良好，發生嚴重副作用的風險非常低。但是因為他汀類藥物應用很廣泛，因此一旦出現某些症狀常被歸罪於他汀類藥物。然而長達20年的隨訪數據提示長期應用並沒有增加嚴重不良反應。
有確切證據的不良反應有：肌病（肌肉痛/痙攣，肌炎，橫紋肌溶解症），肝酶增加，新發糖尿病。而缺乏證據的不良反應有：癌症，顱內出血（出血性卒中），認知下降（阿爾茨海默病），肺病，性功能障礙，疲勞、頭痛或頭暈，心理疾病，白內障，類風溼性關節炎，胃腸道不適、腹痛，永久性肝腎損傷。應用大劑量他汀者0.1％～3％肝酶可能會超過正常範圍，但一旦停藥即可恢復，永久性肝臟損傷及其罕見（<兩百萬分之一）。
近來發現他汀類藥物應用與新發糖尿病有關。不過這種風險非常小，和他汀類藥物帶來的益處不能相提並論。每255例患者應用他汀治療4年會增加1例糖尿病，但至少可以預防5例嚴重的心血管事件（心肌梗死或卒中）。
如果不能耐受他汀怎麼辦？
首先，他汀類藥物帶來的心肌梗死和卒中的減少的作用，目前尚無其他藥物或者飲食方案可達到。如果懷疑他汀不耐受，可以嘗試短時間停用藥物後再嘗試應用他汀，可以嘗試不同劑量、不同類型的他汀類藥物或間斷用藥，有時可以奏效。目前的研究不支持應用維生素和礦物質（如輔酶Q10）來減少他汀副作用。同時，應該排除可逆性原因，如藥物相互作用和甲狀腺功能減退等。
如果確實不能應用他汀類藥物，那麼只能用其他藥物代替，但其他藥物無法達到他汀的心血管保護作用。目前正在研究的一種新藥，PCSK9抑制劑可以顯著降低LDL-C（可達60％甚至更多），很可能在幾年內上市。但其心血管保護作用和長期應用的副作用尚未闡明。
