不能應用他汀類藥物治療如何達到目標

降血脂達標已成為預防和治療動脈粥樣硬化性心血管疾病的核心策略，他汀類藥物被認為是血脂異常和抗動脈粥樣硬化藥物治療的基石。然而，中國第二次血脂治療狀況研究的結果顯示，接受穩定劑量他汀類藥物治療的高膽固醇血癥患者的達標率很低，尤其嚴重的是高危和極高危患者的達標率分別只有39%和23%。其原因包括許多患者在接受較高劑量的他汀類藥物治療後，膽固醇水平並沒有達到目標值以下，還有一些患者由於各種原因（肝功能異常、肌酸激酶升高、肌痛和橫紋肌溶解症等）不能耐受他汀類藥物治療。
那麼，在不能服用他汀的患者中，該如何選擇呢？ESC/EAS建議，不能耐受他汀類藥物治療的患者可選擇膽固醇吸收抑制劑單獨使用或與膽汁酸結合劑和煙酸聯合使用（IIb/c）。
依折麥布和煙酸
依折麥布是一類新型降膽固醇藥物，是一種選擇性膽固醇吸收抑制劑，主要阻斷膽固醇的外源性吸收途徑。它通過作用於膽固醇運輸蛋白來抑制膽固醇在腸道的吸收。此外，依折麥布幾乎不被細胞色素P450酶代謝，也不影響他汀類藥物的濃度，所以兩者在一起不存在臨床上明顯的藥物相互作用，安全性和耐受性都很好。
ENHANCE[4]研究招募了720名家族性高膽固醇血癥患者，旨在比較家族性高膽固醇血癥患者使用依折麥布/辛伐他汀與單獨使用大劑量辛伐他汀治療後頸動脈內中層厚度（IMT）的平均變化。然而，試驗結果顯示，雖然依折麥布聯合辛伐他汀與單用辛伐他汀相比，顯著降低了LDL-C和C-反應蛋白水平，但頸動脈內膜中層厚度沒有明顯差異。
然而，依折麥布現在已經被SEAS[5]、ARBITER-6、SHARP等大型臨床試驗和即將公佈的IMPROVE IT[6]結果所證實，單獨使用依折麥布可使LDL-c降低17.2%，進一步降低LDL膽固醇16。5%，在他汀基礎上加用依折麥布，並使C-反應蛋白降低幅度更大（26%），使動脈粥樣硬化事件的發生率降低17%，依折麥布單藥治療的安全性和耐受性與安慰劑相當，聯合他汀治療與單獨他汀治療相當。雖然SEAS顯示該藥有可能增加癌症發生率，但臨床薈萃分析顯示，該藥並沒有增加癌症發生率。
儘管煙酸可降低LDL-c，且小型臨床研究顯示可減少心血管事件，但2013年發表的HPS2-THRIVE研究涉及6個國家的25673名心血管高危患者，其中約80%有冠狀動脈疾病史，1/3有腦血管疾病史，1/3在基線時有糖尿病。在確定所有受試者在沖洗期都能耐受全劑量的煙酸後，研究者將受試者隨機分配到2g/d緩釋煙酸+40mg拉羅帕特以緩解面部潮紅或安慰劑。
研究結果顯示，其在他汀類藥物治療中加入煙酸並不能改善預後；其副作用（尤其是感染和出血）的幾率遠大於預期，為3%，而且其在中國人群中的肌病發生率高於其他人群。