上個月，美國神經病學會發布了《非瓣膜病心房顫動患者卒中的預防》的循證指南（http://www、neurology、org/content/82/8/716、full），這是對該學會1998年指南的更新。該指南重點關注兩個問題：1）對於隱源性卒中患者，各種不同的技術分別能發現多少比例的非瓣膜病心房顫動（NVAF）患者？2）對於NVAF患者，甚麼抗栓治療方案和不治療或其他治療相比，可以降低卒中風險和嚴重性，而同時出血的風險最低？
對於隱源性卒中患者，各種不同的技術分別能發現多少比例的NVAF患者？
對於近期隱源性卒中患者，心臟節律監測發現NVAF的幾率在0％至23％之間。發現率可能與監測時間長短有關。
對於NVAF患者，甚麼抗栓治療方案和不治療或其他治療相比，可以降低卒中風險和嚴重性，而同時出血的風險最低？
華法林INR水平的影響：
對於NVAF患者，INR 2、0-3、0的抗凝強度和更低的INR水平相比，可降低缺血性卒中的發生率和嚴重程度。
其他抗栓藥物和華法林或其衍生物相比：
對於NVAF患者，達比加群和華法林相比，可能降低卒中或系統性栓塞風險效果更好（150 mg，每日兩次，相對風險度[RR] 0、66；RRR 34％）。出血風險相似，但應用達比加群150 mg每日兩次顱內出血風險低（RR 0、40），而消化道出血風險高（分別為每年1、51％和1、02％）。
對於腦栓塞或系統性栓塞高危的NVAF患者，利伐沙班對於預防栓塞和華法林效果近似，大出血發作風險也無差異，然而利伐沙班顱內出血和致命性出血發生率低於華法林（RRR 22％）。
阿哌沙班5 mg每日兩次對栓塞中危的NVAF患者可能比華法林更有效（RRR 20、3％）。阿哌沙班的優越性限於出血（包括顱內出血）風險下降和死亡率下降，其降低腦栓塞和系統性栓塞風險的作用不優於華法林。
對於NVAF有卒中風險的患者的卒中預防，口服抗凝治療可能比氯吡格雷加阿司匹林更有效。但前者顱內出血風險也更高。
對於NVAF卒中中度風險的患者，三氟柳（triflusal，一種抗血小板藥物，結構與阿司匹林類似，用於歐洲、拉丁美洲和東南亞）加醋硝香豆醇（acenocoumarol，一種香豆素衍生物，主要用於歐洲國家），並降低抗凝強度（INR目標值1、25-2、0）可能比單用醋硝香豆醇傳統抗凝強度（INR目標值2、0-3、0）對於降低卒中風險更有效（RRR 61％）（僅有一項研究，並且規模比近期新型口服抗凝藥的規模小）對於NVAF患者，小劑量阿司匹林加維生素K拮抗劑治療可能會增加出血併發症風險。阿司匹林和維生素K拮抗劑聯合應用能否降低缺血性卒中或其他血栓栓塞事件的風險證據不足。
其他抗栓藥物與阿司匹林相比：
對於NVAF中度栓塞風險且不適合應用華法林的患者，阿哌沙班5 mg每日兩次降低卒中或系統性栓塞風險的效果可能由於阿司匹林（RRR 55、1％），而出血風險類似。
對於不適合應用維生素K拮抗劑的NVAF患者，聯合應用氯吡格雷和阿司匹林與單用阿司匹林相比，可降低嚴重血管事件風險，特別是卒中（RR 0、72），但會增加嚴重出血的風險（RR 1、57），包括顱內出血（RR 1、87）。
特殊人群的抗凝：
抗凝可能對老年患者和CKD患者也有效。CKD患者服用華法林出血風險增加。
推薦：
發現隱匿性NVAF患者：
A1、 對於隱源性卒中沒有發現NVAF的患者，臨床醫生可以在門診行心臟節律檢查，以發現隱匿性NVAF患者（C級）。
A2、 對於隱源性卒中沒有發現NVAF的患者，臨床醫生可以行長程心臟節律檢查（例如1周或幾周），以發現隱匿性NVAF患者（C級）。
抗栓治療患者的選擇：
B1、 臨床醫生應該告知NVAF患者其卒中風險增加，並且這種風險可以通過抗栓藥物降低。還應該告知患者應用抗栓藥物會增加嚴重出血的風險（B級）。
B2、 臨床醫生應該告知NVAF患者只是在卒中風險下降的獲益大於嚴重出血風險的危害時才考慮應用抗栓藥物（B級）。
B3、 對於有TIA或卒中病史的NVAF患者，臨床醫生應常規予以抗凝治療來降低之後缺血性卒中風險（B級）。
B4、 對於沒有額外危險因素的NVAF患者（“孤立性”NVAF患者），臨床醫生不應該給予抗凝治療。臨床醫生可以應用阿司匹林抗栓或不抗栓（C級）。
B5、 為了判斷哪些NVAF患者可能會在抗凝治療中獲益，臨床醫生應該應用危險分層方案來識別卒中高危的NVAF患者或沒有明顯臨床風險的患者（B級）。
具體抗凝藥物的選擇：
C1、 為了降低NVAF患者卒中或者復發卒中的風險，臨床醫生應選擇下列方案之一（B級）：
華法林，目標INR 2、0-3、0達比加群150 mg每日兩次（如果CrCl >30 mL/min）利伐沙班15 mg/d（如果CrCl 30-49 mL/min）或20 mg/d阿哌沙班5 mg每日兩次（如果血清肌酐<1、5 mg/dL）或2、5 mg每日兩次（如果血清肌酐1、5-2、5 mg/dL，以及體重<60 kg或年齡至少80歲[或兩者兼有]）三氟柳600 mg加醋硝香豆醇，目標INR 1、25-2、0（中等卒中風險患者，多見於發展中國家）已經服用華法林的患者：
C2、 臨床醫生可推薦已經服用華法林且控制良好的患者繼續華法林治療，而不是轉換為新型抗凝藥物（C級）。
顱內出血風險：
C3、 對於需要服用抗凝藥物的NVAF患者顱內出血風險高時，臨床醫生應該推薦應用達比加群、利伐沙班或阿哌沙班（B級）。
消化道出血風險：
C4、 對於消化道出血風險高的NVAF患者需要應用抗凝藥物時，臨床醫生可給予阿哌沙班（C級）。
其他影響新型口服抗凝藥的因素：
C5、 對於不願意或者不能頻繁週期監測INR水平的患者，臨床醫生應給予達比加群、利伐沙班或阿哌沙班（B級）。
C6、 對於不適合或不願意應用華法林的患者，臨床醫生應給予阿哌沙班（B級）。
C7、 如果沒有阿哌沙班，臨床醫生可給予達比加群或利伐沙班（C級）。
C8、 如果沒有抗凝藥，臨床醫生可給予阿司匹林和氯吡格雷聯合應用（C級）。
C9、 如果有三氟柳，並且患者不能或不願意服用新型口服抗凝藥（主要見於發展中國家），對於中等卒中風險的NVAF患者出血風險高時，臨床醫生應給予醋硝香豆醇（目標INR 1、25-2、0）和三氟柳（B級）。
特殊人群：
D1、 對於NVAF老年患者（年齡>75歲），如果沒有近期自發出血或顱內出血，臨床醫生應常規給予口服抗凝藥（B級）。
D2、 對於痴呆或偶爾跌倒的NVAF患者，臨床醫生可給予口服抗凝藥物。然而，對於中重度痴呆或頻繁跌倒的NVAF患者，臨床醫生應向患者或家屬交代口服抗凝的風險獲益比不確定（B級）。
D3、 因為對於終末期腎病的NVAF患者口服抗凝的風險獲益比不詳，沒有充足證據做出臨床實踐的推薦（U級）。
