手術在兒童難治性癲癇治療中的作用

　　兒童是癲癇病的高發人群，一旦2種以上正規的抗癲癇藥物方案未能有效控制癲癇發作，從長期來看，再試用其他藥物能終止發作的幾率不足5％。因此，約30％患者即使經過正規的藥物治療也無法有效控制發作，最終將發展為藥物難治性癲癇。人群研究發現，在新診斷的癲癇兒童中，2年以後發展成藥物難治性癲癇的比例為8-10％。而且，進一步隨訪可以發現，一部分原先對藥物反應良好的患兒又會發展成藥物難治性癲癇。如果影像檢查發現兒童存在結構性病灶，藥物能夠控制癲癇的機會更低。神經發育損害是癲癇兒童面臨的另一個問題。大腦發育早期的癲癇控制對智力發展是至關重要的，在嬰兒和兒童中，癲癇控制不好可以導致顯著的神經發育障礙，包括認知、行為、社會心理和精神障礙。研究顯示1歲以內發生癲癇的患兒智力障礙的發生率為83％；2歲以內的難治性癲癇，尤其每天均有發作時，是嚴重精神發育遲滯的危險因素。由於癲癇可以誘導智力減退，現在一些研究者將癲癇看做一種進展性的“腦病”。而患有難治性癲癇的青春期兒童則可能出現明顯的社會心理障礙。此外，我們還要考慮到發作相關的致殘性和死亡率。控制不良的兒童癲癇的死亡率為0.5％每年，原因包括癲癇猝死、吸入性肺炎、創傷和癲癇持續狀態等等。
　　近年來，隨著癲癇外科的不斷進步，通過外科手段控制兒童癲癇發作越來越受到醫生和患者家長的重視。兒童藥物難治性癲癇患者中，大約50％可以通過手術治療使發作得到徹底根除或有效控制。考慮到癲癇本事對神經功能的影響，以及大劑量的抗癲癇藥物的毒性作用，那麼過多的試用各種抗癲癇藥物而延誤手術時間是不明智的選擇。
　　手術方式：
　　癲癇外科的手術方式主要包括局灶性致癇灶切除手術、大腦半球切除術、姑息性手術以及神經調控手術幾種，與成人相比，兒童癲癇手術有一些特殊之處，我們分別討論。
　　局灶性致癇灶切除手術：是最常應用，也是療效最確切的手術方式，適用於局灶性癲癇，手術目的是徹底切除致癇灶。解剖上大體可分為顳葉致癇灶切除術和顳葉外致癇灶切除術。總體來講，局灶性切除手術後約65％~70％的患者可以獲得良好的效果。
　　大腦半球切除術：是一種特殊情況下的手術方法，手術對象為病變非常廣泛，累及整個大腦半球，無法採用局灶性切除的患者，例如Rasmussens腦炎、Struge-Weber綜合徵，半球巨腦回，半球出血及缺血後遺症等。大腦半球切除術是兒童癲癇外科中最有特點的一項手術方法。需要注意的是，術前必須評估對側和患側大腦半球的功能，對於患側功能很差，相應功能已經部分或者大部分轉移到對側半球的癲癇患者是良好的手術適應症。嬰兒和兒童大腦的可塑性比較有利於術後神經功能的恢復與重組，為這項手術提供了有利條件。手術方法主要包括解剖性大腦半球切除術，保留部分腦葉的功能性半球切除術以及保留大部分腦葉的半球纖維離斷術，手術的創傷依次減小。但總體而言，此類手術與局灶性切除手術相比，創傷大，風險較高，尤其是對低齡患兒需充足的圍手術期準備。然而，此類手術的療效肯定，發作消失率達80％以上。
　　姑息性手術：有些患者無法採取上述兩種根治性手術治療，可以考慮姑息性手術，手術目的在於減少發作次數，或減輕發作程度。目前最主要應用的是胼胝體切開術，主要針對由強直髮作或失張力發作所引起的跌倒發作，約80％的跌倒發作患兒可以受益於胼胝體切開。對於Landau-Kleffner綜合徵或其他致癇灶位於重要功能區，無法切除的患者，可以採用軟腦膜下橫纖維切斷術。
　　神經調控手術中最常應用於兒童的是迷走神經電刺激，這是當代科技發展的產物，也為未來的癲癇治療開拓了一個嶄新思路。手術將迷走神經刺激器埋置於左側胸前皮膚下，電極植於左側迷走神經，採用不同的刺激參數進行間斷刺激以達到控制癲癇發作的目的。
　　手術療效：
　　兒童癲癇外科治療的效果各家報道不一，這與各癲癇中心的入選病例組成不同有關。宣武醫院2012年在歐洲癲癇雜誌上報告了一組222例經手術切除致癇灶治療的兒童癲癇病例，術後隨訪1年以上，66.7％的患兒發作消失，療效甚至略高於成人組。其中顳葉癲癇手術後發作消失的比例為77.8％，療效好於顳葉外癲癇。但兒童顳葉外癲癇的比例高於顳葉癲癇。對於顳葉外癲癇患者，準確定位癲癇灶和充分切除癲癇灶而不損傷功能區有時是比較困難的，影響了手術療效。而另一方面，雖然半球性損傷的患兒非常容易耐藥，但在接受大腦半球切除術後，發作消失的比例高達89.5％。
　　迷走神經電刺激對於兒童癲癇的療效雖然報道不一，但與成人大致相當，通常50％的患者發作頻率、發作程度減輕50％以上，而且可以改善一些類型的全面性發作。通常認為迷走神經電刺激更適用於那些無法通過局灶性切除手術治療的災難性癲癇患兒。
　　當然，控制發作只是手術療效的一個方面。癲癇兒童常常還伴有學習障礙、發育遲滯、心理行為異常以及社會心理問題。這些問題更常見於癲癇發病早，發作頻繁的兒童。外科手術不僅可能阻止癲癇發作，而且可以改善共患疾病。迷走神經電刺激同樣可以改善患兒的社會交往和行為能力，甚至是攻擊性，即使癲癇發作未得到明顯的控制，也可以改善患兒的生活質量。
　　治療思路的轉變：
　　目前，兒童難治性癲癇治療的指導思想正在發生改變，早期接受手術治療的患兒迅速增加。這主要基於幾方面的進展： 1、早期診斷藥物難治性癲癇。在兒童癲癇的早期治療過程中，及早發現“藥物難治性”的特徵十分重要。為了在一個合理的期限內作出手術的決斷，癲癇科醫生必需對兒童癲癇綜合徵的自然病程有一個清楚的瞭解，必需把自限性症狀、可能發生緩解的情況與緩解可能性很小的難治性病例區分開。West綜合徵、Lennox-Gastaut 綜合徵、Sturge-Weber綜合徵、MRI顯示的明確病灶等情況常預示後果不良。此外，發病年齡小、智力障礙、神經系統異常、癲癇持續狀態、多種發作類型、癲癇起病時就表現頻繁發作和顯著的局灶性腦電異常等因素也都是患兒進展成藥物難治性癲癇的危險因素。2、癲癇灶定位技術不斷進展。兒童腦電圖與成人相比更為複雜和不明確，而神經影像學的進展對兒童癲癇灶的定位更為重要。高分辨率的MRI可以辨別更多的神經節膠質瘤、胚胎髮育不良性神經上皮瘤、局灶性皮質發育不良以及其他神經遷移性疾病。兒童癲癇醫生對此類病灶的逐漸熟悉也大大提高了其診斷率。PET-CT檢查、發作期和發作間期SPECT檢查等功能性影像學檢查的進展也使得兒童癲癇灶的定位越來越明確。3、外科治療嬰兒和兒童的經驗和信心逐漸積累。幾十年的研究和經驗都已證實，兒童癲癇的手術療效至少與成人的療效相當。而且有些特殊的癲癇手術幾乎只應用於兒童患者，如大腦半球切除術。目前的資料顯示，總體而言兒童和嬰兒的癲癇手術風險並沒有明顯高於成人患者。但需要特別注意的是身體發育不好的嬰兒在圍手術期的死亡率高於成人患者。4、 擴展了兒童手術適應症。一些兒童和嬰兒的癲癇不僅緣於嚴重的先天異常，而且可能緣於一些引起進行性神經功能障礙的病症，例如結節性硬化、Sturge-Weber綜合徵、Rasmussen’s 腦炎等等。一些患兒還可能患有所謂的“災難性癲癇”或癲癇性腦病，例如West綜合徵、Lennox-Gastaut 綜合徵等。在這些綜合徵中，患兒除了出現難治性癲癇外，還表現出高級皮層功能的全面性減退。因此，對於這些患兒，早期實施的手術治療除了控制癲癇發作，還與挽救發育和認知功能相關。5。 有證據顯示及早的外科干預可以改善遠期的預後。很顯然，如果患兒經早期外科干預而獲得滿意的遠期療效，不僅可以減少癲癇相關事件的發生率，減少長期服用抗癲癇藥物的不良作用，還可以顯著改善社會心理方面。有報告顯示，3歲以內的患有“災難性癲癇”的嬰幼兒在經歷了成功的手術治療之後，可以出現“補償性的”快速發育過程。病史較短的患兒術後更容易出現語言智商和操作智商的增長。相反，接近成年的患者儘管術後癲癇發作消失的比例也很高，但卻沒有出現智商的改善。
　　需要注意的問題：
　　當然，也有一些觀點不支持早期手術，例如：兒童癲癇有自發緩解的可能，將來還有藥物控制的可能，存在遺傳代謝障礙的可能，手術造成嚴重併發症的可能，以及擔心嬰兒的手術致殘率/死亡率較高等等。這也在提醒我們，兒童癲癇的早期外科治療是個非常複雜和嚴謹的問題，不僅需要先進的技術設備，還需要有豐富的知識和經驗。