病因：
庫欣綜合徵的病因中，庫欣病佔70％，腎上腺腫瘤佔10-15％，異位ACTH分泌腫瘤佔10-15％。我院519例庫欣病中，垂體ACTH腺瘤、ACTH分泌細胞增生和病理陰性的比例分別是74.4％、8.7％和16.9％。我院手術標本常規行蘇木精－伊紅染色和全部垂體前葉激素的免疫組化染色。如果有明確的腺瘤，ACTH染色（+），則明確診斷為垂體ACTH腺瘤。垂體ACTH分泌細胞增生，分為瀰漫性增生、結節樣增生和Crooke細胞增生，病理為增生的患者中Crooke細胞呈結節樣增生的比例為54.2％。除了腺瘤和增生，我院有11.8％的庫欣病患者病理為垂體前葉或後葉，未見腫瘤，經蝶探查手術後部分患者能治癒或緩解。病理未能發現腫瘤的原因包括：
1、腫瘤太小或腫瘤太稀軟；手術中吸引器吸走；術後福爾馬林固定標本、石臘固定標本或石蠟切片過程中丟失或未能切到腫瘤所在層面；手術未探查到微小腺瘤，腫瘤仍位於垂體腺內而未取到標本；
2、手術顯微鏡下垂體後葉與腺瘤組織容易混淆，誤將垂體後葉認作瘤組織；
3、腫瘤位於蝶竇內、鞍膈上、垂體柄或海綿竇等少見部位，術中所取標本是正常垂體組織，這種情況罕見，但文獻報告曾有發生。
診斷：
庫欣病的診斷包括三方面：
（1）典型的症狀體徵，包括滿月臉、水牛背、多血質、紫紋、高血壓、高血糖、水電解質紊亂、骨質疏鬆、骨折、精神症狀等，但並非所有患者都具有上述所有改變，部分患者症狀不典型或出現週期性改變；
（2）內分泌檢查：典型的庫欣病患者，其血皮質醇（F）或24小時尿遊離皮質醇（UFC/24hr）高於正常，血ACTH水平升高，血F節律消失，小劑量地塞米松抑制試驗（地塞米松0.5mg,q6hr x2天，查UFC/24hr）不能抑制，大劑量地塞米松抑制實驗（地塞米松2mg,q6hr x2天，查UFC/24hr）能抑制；此外，手術前後查甲狀腺激素、性腺激素、泌乳素和生長激素。並非所有病理證實垂體腺瘤的庫欣病患者內分泌檢查都符合上述情況，不典型者可以表現為F 或UFC/24hr在正常範圍，ACTH正常或大劑量地塞米松抑制實驗不能抑制。
手術技巧：
庫欣病以微小腺瘤為主，蝶鞍多為正常大小，部分為鞍前型和甲介型，對於術中難以判斷的鞍底，常規行術中C型臂透視監測或神經導航定位。下面以微小腺瘤為例列出暴露鞍底後的操作步驟：
1、鞍底開窗，可以用最窄的骨鑿或高速磨鑽以及最窄、最薄的開瑞松咬鉗，蝶鞍如果是鞍前型或甲介型，鑿開或磨開骨松質後，骨質出血要用骨蠟充分止血，保證切開硬膜前術野無滲血；磨除或咬除鞍底骨質時注意不要咬開或磨破鞍底硬膜；
2、鞍底硬膜擬切開部位用1ml注射器接腰穿用長針頭穿刺進鞍內，主要目的是切開硬膜時避開鞍底可能的海綿間竇和進一步明確鞍內病變性質。如果穿刺點有較多靜脈血湧出，考慮是海綿間竇，要更換穿刺點再穿刺，對難以止血的穿刺點，用合適大小的小棉紗條局部壓迫止血，不能用雙極電凝燒灼止血，後者可能會使出血範圍擴大；
3、沿穿刺點放射狀切開硬膜，注意鞍底硬膜有兩層，儘量只切開硬膜而先不切開垂體；
4、首先用最小的刮匙探查硬膜下的垂體表面，看是否有腫瘤組織，如果沒有發現腫瘤，再放射狀切開垂體前葉後行全垂體探查；
5、如果發現微小腺瘤，則首先留取腫瘤標本，注意腫瘤、瘤周垂體組織要分別送病理；
6、為保證術後療效，我們建議在切除腺瘤的同時，行瘤周垂體的大部切除。可以用組織採取鉗、顯微剪刀切除瘤周垂體，同時要探查後葉，並行部分後葉的切除。據我們的經驗，瘤周垂體前葉中可能存在散在的侵襲性生長的瘤細胞。術中有時對垂體後葉還是腫瘤不易判斷，均可能為質地較軟的灰白色瘤樣組織；
7、對瘤周垂體前葉或複發性庫欣病的疤痕組織，可以用小功率的雙極電凝或激光刀電灼，激光刀在術野較小的情況下更有優勢，其燒灼點較小、熱損傷小、易於操作。總體上瘤周垂體切除3/4左右，殘餘的垂體前葉功能足以維持垂體－靶腺軸的激素調控；
8、對術中出現的腦脊液漏，可以取自體脂肪填塞鞍內漏口處，鞍底用人工硬膜和生物膠重建，術後平臥5-7天，多數情況下不需要放置腰蛛網膜下腔引流就能自行治癒。採用上述方法，至今我科還沒有出現術中腦脊液漏修補後出現再漏或合併腦膜炎的案例。
圍手術期處理：
由於庫欣病術前出現的高血壓、高血脂、高血糖、電解質紊亂、骨質疏鬆、骨折等要嚴密監測相關指標並對症治療，對術前出現精神障礙者，在積極對症治療的情況下，抓緊術前準備時間儘快手術。術後密切注意血F、電解質、血壓和尿量變化，措施包括：
1、術後每天早晨急查電解質和血糖並予對症治療，如果出現電解質紊亂，及時調整輸液中離子濃度；
2、由於庫欣病術中常規要探查垂體後葉，術後出現尿崩的可能性要高於其它激素分泌性的垂體腺瘤，所以術後要密切觀察患者每小時、每24小時尿量，明確尿崩症的治療措施包括：口服雙氫克脲噻（50mg tid）和痛可寧（400mg tid）或者彌凝（推薦劑量是0.05mg-0.1mg q8h-q6h，根據尿量逐漸減量至停藥）並適當主動限水。多數情況下為一過性尿崩，有時會有遲發性尿崩，出現在術後一週出院前後，經過上述治療後均能治癒；
3、密切觀察患者症狀體徵，主要包括明顯乏力、胃納差、心悸、氣短等，在排除或糾正血容量不足、水電解質紊亂後，很可能是由高皮質醇狀態很快降至正常或皮質醇低下時的症狀。術前宣教非常重要，在患者術前談話時將上述可能出現的術後變化告知患者，並告知其出現上述情況是腫瘤切除，手術成功的體現，在患者有心理預期的情況下，一旦出現上述不適反應，患者容易配合醫護人員的治療；
4、術後激素測定：術後第二天早晨常規查血F和ACTH，並開始留24小時尿查UFC，在術後很快出現的皮質醇低下症狀，一定要在留取血標本查血F後，再補充糖皮質激素，在補充激素後，要再查血F，並在化驗申請單上表明已用的激素量。出院前常規查垂體前葉激素，並結合激素值和患者症狀體徵決定是否予激素替代治療。我們的經驗是，如果術後有皮質醇低下的表現但不嚴重，對症治療能緩解，即使皮質醇水平較低，也可以暫時不補充激素；如果術後有嚴重的心悸和電解質紊亂，單純對症治療無法緩解，可以靜脈用氫化可的松50-100mg q12hr,入500ml液體中緩慢輸入，3-5天后改為強的松5mg tid，以後根據情況逐漸減量。如果術前或術後出現甲狀腺功能低下，予優甲樂對症治療。
