目的 分析醫源性輸尿管損傷的特點，總結醫源性輸尿管損傷預防、診斷和治療經驗。 方法 分析1997~2003年間收治的17例醫源性輸尿管損傷病例的致傷原因、部位、治療時間、方法、以及治療結果等。 結果 17例醫源性輸尿管損傷中，婦科、普外、腔內泌尿外科導致輸尿管損傷分別為12例(70.6％)、4例(23.5％)和1例(5.9％)，其中66％（11/17）出現在輸尿管下段，17％（3/17）出現在輸尿管中段，17％（3/17）出現在輸尿管上段；損傷方式為結紮、結紮牽拉成角、離斷、穿孔，分別為5例(29％)、7例(41％)、4例(24％)、和 1例(6％)；4例於術中發現，9例於術後2~11天發現，4例於傷後3個月~半年診治；輸尿管斷端吻合7例、輸尿管膀胱再植術3例、輸尿管探查取石術1例，單純輸尿管鬆解術3例、鬆解後置入雙J管3例；該組手術均獲成功，隨訪6個月~3年，無一例尿路感染、腎積水和腎功下降。 結論 輸尿管損傷的部位和類型決定了治療的方式；全面認識輸尿管解剖，是防止輸尿管損傷的關鍵；當輸尿管損傷時，掌握診斷步驟、熟悉治療原則是提高醫源性輸尿管損傷治癒率的核心。
創傷和損傷；輸尿管；診斷；泌尿外科手術方法；醫源性損傷
醫源性輸尿管損傷是輸尿管損傷的主要原因，尤其在延誤診治後，容易發生較高的併發症，無論是損傷後輸尿管梗阻，還是尿液外滲，可導致腎功受損和感染，輕者影響生活質量，重者傷側腎臟嚴重受損甚至危及生命。我們總結1997~2003年收治的醫源性輸尿管損傷17例資料，臨床治療效果滿意，現報告有關的臨床資料並結合文獻討論如下。
1、 臨床資料
1．1、 一般資料
本組女性15例、男性2例，年齡27~68歲，平均45歲。婦產科手術所致12例，佔71％，其中子宮切除10例，卵巢囊腫摘除術2例；普通外科手術中結腸癌與輸尿管上、中段粘連各1例、直腸癌根治術（Mile’s手術）所致左輸尿管下段損傷2例，腔內輸尿管鏡氣壓彈道碎石術輸尿管鏡導致輸尿管上段穿孔1例。本組患者輸尿管損傷發現時間：4例於術中發現，9例於術後2~11天發現，4例於3個月~半年診治。臨床表現有發熱、腰痛、上腹部不適、噁心、陰道漏尿、腎積水；檢查包括實驗室常規、生化，B超、IVP、上尿路逆行照影、MRU或/和 CT。
1．2、 治療方法
17例患者均在明確診斷後施行輸尿管探查、治療手術，術中發現輸尿管損傷方式為結紮、部分結紮後牽拉成角、離斷、穿孔，分別為5例(29％)、7例(41％)、4例(24％)、和1例(6％)。
4例病人在術中發現：輸尿管鏡穿孔損傷1例，改變體位行輸尿管上段探查，切開結石上方取出結石，穿孔處未處理，放置雙J管支架引流尿液；腹腔腫瘤與輸尿管粘連、術中離斷各一例，鬆解1例，輸尿管斷端吻合1例；婦科腫瘤術畢發現腹腔有非血性液滲出，疑輸尿管損傷，探查到輸尿管下段部分結紮漏尿，鬆解輸尿管，周圍放置引流管1例。
9例病人術後2-11天發現：探查輸尿管周圍組織不同程度水腫、粘連，單純輸尿管鬆解1例，鬆解後放置雙J管引流3例，輸尿管端端吻合3例，輸尿管膀胱再植術2例，吻合術中均放置雙J管引流。
另4例於術後3個月~半年診斷：輸尿管陰道瘻病人行輸尿管端端吻合、輸尿管膀胱再植術各1例；腎積水，輸尿管下段梗阻行輸尿管端端吻合術2例。
2、結果
本組無死亡病例，再次手術者無併發症。全部病人經6個月~3年隨訪，無一例尿路感染，無一例腎積水加重或腎功下降，效果滿意。
3、 討論
3．1、 醫源性輸尿管損傷的發生率
外傷性輸尿管損傷比較少見，但在腹腔、盆腔和腔內泌尿外科手術時所致的輸尿管損傷則時有發生。近期的一項統計報告顯示腹部和盆部外科開放手術導致輸尿管損傷的發生率為0.1~2.5％，源於婦科手術的輸尿管損傷佔75％，源於普通外科手術的損傷佔20％，其它原因（如腔內泌尿外科）佔5％左右[1]。近年來，隨著微創外科概念引入以及多種形式治療的發展，由腔鏡源性造成的輸尿管損傷有升高的趨勢，至今雖沒有大宗病例進行統計，但是據Assimos[2]報道，由腹腔鏡引起輸尿管損傷的發生率佔0.5％，由輸尿管鏡導致的輸尿管損傷佔3.0％；由婦科腹腔鏡導致的損傷佔總發生率的25％。本組輸尿管損傷病例中，由婦科、普外、腔內泌尿外科導致損傷分別為70.6％(12/17)、23.5％(4/17)、5.9％(1/17) 與文獻報告相似。
3．2、 輸尿管損傷的部位和原因
輸尿管損傷的常見部位是輸尿管遠端的3cm處，在女性，該部位距離子宮頸0.5~2.1cm，輸尿管在子宮血管處跨過主韌帶[1]，其它的常見損傷部位分別是輸尿管入骨盆邊緣、輸尿管上段和中段。輸尿管損傷常發生於術者試圖控制出血的時候，此時由於盆腔位置深、暴露困難，以及出血時周圍組織關係不清，容易出現輸尿管損傷；另外惡性腫瘤粘連、增大的子宮、非正常解剖以及盆腔器官脫垂等，這些情況大多改變了輸尿管及其周圍的正常解剖關係，分離組織困難導致輸尿管損傷；進鏡不當、強行操作、盲目抽插導管、碎石杆操作不慎是輸尿管腔內損傷的重要原因。文獻報告中，最為常見的損傷類型是結紮、縫線牽拉，其次為鉗夾、失去血供、壓迫和離斷，本組17例損傷方式為結紮、牽拉成角、離斷、穿孔，分別為5例、7例、4例、和1例。
3．3、 輸尿管損傷的診斷
輸尿管斷裂式損傷，於術中常表現為術野出現持續性清亮的液體，有時能見到管狀斷端或裂口。其餘類型的輸尿管損傷大多在術時無特殊表現，只能依靠術者的感覺和經驗，任何懷疑輸尿管損傷的手術，比較可靠的方法之一是，術時依靠靛胭脂靜脈注射結合膀胱鏡檢查輸尿管噴尿情況，決斷輸尿管是否損傷。
術後輸尿管損傷，早期徵象常為發熱、病側部腰痛、持續性腸梗阻、腹水、血尿和無尿、血清肌酐增加等；晚期臨床表現為尿性囊腫，輸尿管瘻管形成（如陰道、腸管或皮膚漏尿），繼發於狹窄後的腎積水、腎萎縮等[6]。評價輸尿管損傷的診斷檢查包括實驗室檢查、膀胱鏡檢查以及影像學技術。有報道單側輸尿管結紮後24~72小時，血肌酐升高0.8~1.0mg/dL[3]。IVP在評估腎積水、單側腎功、以及輸尿管的連續完整性有用，然而，輸尿管損傷後7％的病例顯示IVP正常[6]，比較而言，逆行輸尿管造影在診斷輸尿管損傷中的正確率幾乎達100％，它能夠顯示輸尿管損傷梗阻部位，以及明確瘻管形成。CT、尿液分析以及膀胱鏡在診斷中必不可少，能夠輔助逆行造影明確診斷；B超在顯示輸尿管損傷中沒有優勢，但可以提示有無腎積水。
3．4、 輸尿管損傷的治療和預防
一旦在術中診斷為輸尿管損傷，首先要評價損傷的部位、程度和類型。一般來說，鉗夾損傷或結紮牽拉成角如無缺血和壞死，單純鬆解或放置輸尿管支架管7-10天，以防術後輸尿管的狹窄；如果出現缺血和壞死，輸尿管損傷端需要修剪，再處理與離斷式損傷的治療相同，即行端端吻合或輸尿管膀胱吻合。輸尿管部分離斷，需要充分遊離、可進行勺狀的端端吻合，如果損傷出現在輸尿管近膀胱處不易處理，則行輸尿管膀胱移植術。輸尿管完全離斷的處理基於損傷水平，Payne[4]認為損傷位置在輸尿管膀胱連接處5cm以上時，施行輸尿管端端吻合，反之位置在5cm以下時，易施行輸尿管膀胱吻合。吻合時需注意的是：輸尿管斷端要使用無創鑷子，吻合的斷端要修剪的新鮮，避免不必要的切除，吻合口緊張適度，需要用雙J管作內支架引流等。本組除單純鬆解術外，各種吻合均行雙J管內支架引流，具有操作簡單，恢復快，減少術後併發症發生等優點。
依據術者的經驗以及患者的臨床表現，輸尿管損傷的診斷或早或晚，我組的治療方法顯示診斷越早，施行的術式越簡單，如術中發現損傷，多數行鬆解引流則可，而術後3月以上則多要行輸尿管吻合、輸尿管膀胱吻合。當醫源性輸尿管損傷診斷已被延誤時，輸尿管修復術不一定要在診斷時立即執行，多數文獻[4-5]認為術後72小時診斷損傷，可以立即修復；損傷在1~2周內診斷，如患者條件許可，也可立即手術探查；而當損傷明確診斷是在2周以上時，為避免組織水腫粘連嚴重、吻合口易缺血壞死漏尿，宜在損傷側先行經皮腎造口術，引流腎臟尿液，重新修復最好在8~12周進行。即刻修復輸尿管損傷的禁忌症包括輸尿管損傷延期診斷超過2周、一般情況差、近期患側施行過盆腔手術、以及術後感染等。
病理生理證實輸尿管吻合口新生移形上皮兩週出現，於四周後形成蠕動[3]。輸尿管修復術後的處理涉及膀胱導尿管引流，如果輸尿管周圍引流量少於30ml，Foley氏尿管可以拔除；常規來講，修復手術沒有開放膀胱，導尿管放置2~3天，打開膀胱時則需放置7~10天。拔除尿管後，輸尿管周圍引流增加，則需重新放置導尿管，反之，沒有增加，則可拔除周圍引流管。輸尿管內引流雙J管一般需要放置3~6周，所有的導管拔除後一月後做IVP檢查，IVP提示正常，以後B超3~6月進行隨訪。
顯然，輸尿管損傷的最好治療是預防，熟知輸尿管解剖以及術中細緻操作是防止輸尿管損傷的關鍵，而術野的充分暴露則是避免盲目操作的前提。假如盆腔輸尿管不易顯現，在女性應該暴露後腹膜Grave’氏無血管區，通過分離圓韌帶、遊離平行於骨盆漏斗韌帶和血管後闊韌帶的腹膜，輸尿管下段位於後闊韌帶中葉的位置處就容易被識別；另外，常規的方法還有輸尿管進入骨盆緣時跨過髂血管處，該處位置表淺，容易識別輸尿管。許多醫生認為常規的分離，觸摸、顯現輸尿管是腹部和盆部外科避免輸尿管損傷的基本措施。
