心臟多瓣膜置換術後食管癌根治術

　　我國是食管癌高發區域，食管癌手術經驗豐富。但是，對於食管癌同時合併重症風溼性心臟病，多瓣膜置換術後，心臟功能不全的患者行食管癌根治手術的報告不多。
　　患者劉XX ，男 62歲，11年前因風溼性心臟病，聯合瓣膜病，心功能IV級，於2003年2月14日在全身麻醉體外循環下行二尖瓣+主動脈瓣置換+三尖瓣成形術治療，術後順利康復，心功能恢復到II級。近半年來，進行性吞嚥困難，就醫時只能進食流質飲食。經胃鏡檢查發現食管中下段狹窄，長約6-7釐米，充盈缺損，粘膜破壞；活檢病理報告為鱗狀細胞癌。經CT B型超聲等檢查未發現遠處轉移灶。術前複查心臟超聲心動圖提示植入的人造二尖瓣、主動脈瓣開關靈活，無瓣周漏；三尖瓣輕度-中度返流；左心室EF42％，心功能III級。經充分的術前準備後，於2014年1月7日在全身麻醉下，經左胸前外側切口進胸，行中下段食管癌根治性切除術。術中發現：食管中下段腫瘤，約7X4X4CM，侵及食管外膜。由於左心室和左心房顯著增大，中下段食管被擠向右側胸腔。遊離切除中下段食管，打開左側膈肌遊離全胃，清掃縱膈和腹腔淋巴結。將胃上提至胸腔與食管殘端行食管胃端側吻合，吻合口位於主動脈弓後。術後給予強心利尿營養支持治療，術後第2天開始，逐步增加鼻飼腸內營養液體量。術後10天恢復經口進食流質飲食。術後第14天恢復進食半流質飲食，臨床治癒出院。
　　討論：食管癌根治手術創傷大，合併重症風溼性心臟病，心臟多瓣膜置換術後，心功能不全病人手術風險大，是否採取根治手術仍有爭議。作者體會對於本例患者主要做好二點：一是心臟功能的維護，術前就開始強心利尿，吸氧，輸注極化液，維持水電解質平衡。行心臟超聲和冠脈造影檢查，排除心臟器質性病變。手術中用多巴胺和硝酸甘油微泵輸注，控制液體平衡，使心室率和血液維持在正常範圍內，術後繼續維持使用到術後第三天病情穩定後逐步停用。術後補液量大，要注意單位時間內的輸液量，做到均衡輸入。儘早恢復鼻飼腸內營養，減輕因大量輸液增加的心臟直接負荷。
　　二是圍術期抗凝問題，入院後停用華法林口服，改用低分子肝素針劑皮下注射，術前1天停用低分子肝素，查凝血四項基本正常，即可手術。術後第三天拔除引流管，給予華法林2.5毫克碾碎經12指腸營養管鼻飼，每天一次。維持PT20秒以內，INR1.5左右即可。
　　其他治療如同一般食管癌病人術後處理。只要注意圍術期處理，食管癌合併心臟多瓣膜置換術後，心功能不全的患者，仍有根治手術治療的機會，並可獲得良好的療效。