1、每天康復訓練4-6小時,上下午分開訓練。
2、訓練項目:被動關節活動訓練,上肢及手功能訓練(分離運動、精細活動、動作穩定性),跪立位訓練,站立平衡訓練,行走訓練。
3、訓練方法及要領:
(1)被動關節活動訓練:原則是緩慢、輕柔,以不引起患者緊張及疼痛為度,總之,要在患者配合的情況下進行
(2)上肢及手功能訓練(分離運動、精細活動、動作穩定性):
在漫長的生物進化過程中,人類從爬行進化到直立行走,使我們的雙手得以解放,並能製造工具和進行高級複雜的勞動。可以說我們日常生活中的一切複雜性的操作和勞動活動都離不開上肢和手的功能。在腦癱患兒中進行上肢和手功能訓練,不僅對於日後的生活、工作能力康復具有重要意義,而且患兒也可以通過藉助上肢和手功能的協助來完成身體其他部位的功能。在進行訓練之前首先要了解在正常情況下,上肢和手都有哪些重要的運動功能。
上肢和手的主要運動功能:在結構和功能上,上肢的活動主要是通過肩、肘和腕三個關節的運動來實現的。其中肩關節在人體所有的關節中允許活動的範圍最大,如整個上肢向前、向後、向內、向外、旋前、旋後以及圍繞肩關節劃圈做環轉運動等等。肘關節的功能可允許我們的前臂伸展、屈曲、內旋和外旋等活動。腕關節的活動方位與肩關節相似,只是活動的範圍相對較小。對於上肢的功能訓練應該包括三個關節各個方位的功能鍛鍊。手指的關節在組成上相對比較複雜,但在運動功能上主要是大拇指的活動方位和範圍較大,如大拇指的內收、外展、屈曲、伸展、旋內、旋外以及對掌等運動。而其他四指的運動方位和範圍則相對較小,主要是伸展、屈曲、內收和外展等運動。在對手功能的康復訓練中應著重對大拇指各個關節的活動進行功能開發和練習。日常生活中,大拇指的功能幾乎佔整個手功能的一半左右,離開了大拇指,其餘四指的實用功能是非常有限的。大拇指與其餘四指中的任意一指相配合,幾乎能夠替代過完成整個手的全部功能。在我們大腦皮層的功能區域中,大拇指的功能代表區比整個下肢的功能代表區還要大。
上肢與手功能訓練的主要內容 :
1、關節運動功能的訓練。在上肢和手的運動功能訓練中,要根據患兒功能障礙的具體情況,針對各個關節以及附著在關節上各級肌肉群的相應病變,制定有效的訓練方法來矯正和鍛鍊它們的運動功能。有些患兒的運動功能障礙可能不僅僅是由於肌肉的痙攣或肌張力的異常所致,也有可能是由於在肌肉痙攣或肌張力的異常的基礎上,出現了關節的畸形或半脫位,因此還可能需要藉助手術治療。訓練中先要分析原因,然後進行有針對性的訓練,並隨時糾正患兒在訓練中出現的各種不正確的動作和姿勢。
2、代償功能的訓練。患兒上肢和手功能訓練的目的就是為日後的生活工作等打基礎。因此,在訓練中,不僅要注重患兒關節以及肌肉等正常的運動功能鍛鍊;同時還要充分利用各個關節在結構和功能上的特點,制定相應的措施使患兒通過各種代償機制建立某些方面的運動功能。因為人體關節在各個方位上產生的運動,除了主要有兩組相互對抗的肌肉群參與之外,還有其他一些協同肌肉組的參與;另外,每一塊
肌肉幾乎都同時參與某一關節的一個或多個方位的運動。
3、上肢與手功能訓練的程序和方法。根據小兒在運動發育中的規律,在對腦癱患兒上肢與手運動功能訓練的程序上也可以遵循,先粗大運動後精細運動、先近端後遠端等原則。在具體方法上,對於上肢而言可先進行肩關節各個方位運動的訓練,然後再進行肘關節和腕關節等運動的訓練;對於手指功能的訓練,也是先進行近端指節關節活動的功能訓練,再依次進行遠端指節關節活動功能的訓練。在對具體某一關節活動功能的練習,然後再與其他鄰近的關節活動的功能訓練,再依次進行遠端指節關節活動功能的訓練。在對具體某一關節活動功能進行訓練時,可以先單獨進行該關節活動功能的練習,然後再與其他鄰近的關節活動相組合進行整體的訓練。這樣可以有針對性的對某一特定關節在運動功能上的障礙加以強化練習。例如患兒在抬手拿取高處的東西時,由於伸腕能力較差,往往會盡量通過抬高整個上肢來實現其抓取的目的。在這種情況下,就要有重點地加強腕關節功能的訓練。在對訓練動作的要求上,可以先進行精大動作的練習,然後再進行精細動作的訓練。同時還有注重患兒各個動作的規範性和協調性訓練。
4、在對患兒手指活動功能的訓練中,不但要根據各個指關節的運動特點進行功能練習,而且還要結合日常生活中手指的實用功能來訓練。如可先應用一些體積較大和容易握持的玩具等,通過患兒抬手、抓取、握住、放鬆、拍打、推拉、托起等動作,以訓練他們手指較為粗大和需要力量的動作。然後再應用一些較為細小、光滑或可操作性玩具如小珠子、帶按鈕的電動玩具等,讓其進行按壓、叩擊、彈撥、鉤拉、夾取等較為精細和靈巧的動作,以訓練他們單個手指的活動能力以及與其他手指間相互協調和配合的能力。
(3)跪立位訓練:訓練初期,如患兒不能獨立保持跪立位,家長可輔助其穩定骨盆。
(4)站立平衡的訓練:
腦癱患兒從坐位能夠起立到站位,並不意味著就可以進行行走功能的訓練了。因為患兒在學會起立到站位後,隨著身體重心的明顯上提增加了維持身體穩定性和平衡性的難度;另外在站立位時由於身體與地面的接觸面積明顯減少,患兒主要通過雙足的支撐、嵴柱的彎曲度來保持身體的平衡和穩定,這使患兒下肢負重明顯增加,對腦癱患兒特別是伴有雙下肢痙攣的患兒無疑是一個嚴峻的挑戰和考驗。因此在站立練習中至少需要患兒掌握一個方面的內容。
①學會正確的站立姿勢。在訓練患兒學習站立時,首先要強調在靜止狀態下正確的站立姿勢,而不要僅僅只追求患兒能夠“站得住”就行。因為站立訓練的主要目的是為日後患兒能獨立行走等打基礎,腦癱患兒由於運動功能不同程度的障礙,患兒在站立訓練時為了保持身體的穩定和平衡感,往往會表現出許多異常的動作和姿勢,如低頭、彎腿、彎腰、雙腿過度分開等。這不僅會影響站立功能的練習而且還會嚴重影響日後行走和其他運動功能的訓練。正確的站立姿勢應該包括,患兒足底平踩地面、雙膝和髖關節儘量伸直使雙腿和軀幹挺直、頭居中、從側面看患兒的雙肩和雙髖應處於同一水平面、雙下肢可略分開但不宜太寬以免影響日後的行走訓練。
②及時糾正和防止異常的站立位姿勢。在站立訓練過程中,患兒經常出現一些異常動作和姿勢。這主要有兩方面的原因,一是由於患兒懼怕摔倒或過分追求身體的穩定性和平衡性,而自行採取一些保護性動作和姿勢,一般通過訓練者或家屬的積極教導和幫助不難克服;而另一個原因則主要是由於患兒自身運動功能的障礙所致,其中最常見的原因,就是由於患兒下肢運動功能的障礙所引起的各種異常姿勢。如患兒由於下肢肌肉的痙攣或張力增高,出現膝關節或髖關節屈曲造成伸腿和挺腰困難;患兒因小腿肌肉群張力增高或肌肉痙攣等引起足內翻或足下垂,使其在站立時能以用雙足底著地;患兒大腿部肌肉群張力增高或肌肉痙攣等,造成雙下肢僵直和雙腳內收等等。針對這些情況,訓練者或家屬在訓練患兒站立的同時,還要藉助其他一些輔助訓練方法,如按摩、牽拉、理療以及石膏或夾板固定等,使患兒在站立訓練中出現的各種異常姿勢不斷加以糾正。
③站立位訓練的程度和方法。與腦癱患兒坐位訓練的程序和方法基本相似,站立位的訓練程序也應該是先練習扶持站立然後再練習獨自站立,在訓練方法和內容上,既包括靜態也包括動態時的站立位平衡訓練。在最初練習時,訓練者或家屬可握住患兒的雙手或攙扶在患兒的腋下讓其練習站立;另外,可以讓患兒站在一個立桶或者四周都有保護性的護欄中央進行練習。這樣不僅克服了患兒的恐懼心理,同時還可使患兒的全身協調能力得到訓練。康復訓練後雙下肢和腰部達到一定的支撐力和保持身體穩定的能力時,可逐漸減少對患兒的攙扶或讓其逐漸遠離護欄等輔助設施,並讓患兒逐漸延長站立的持續時間,以鍛鍊其獨自站立的能力和在靜止時維持身體穩定和平衡的能力。同時,訓練者或家屬還要在旁邊不時地進行觀察,當發現患兒有異常的姿勢後應及時予以糾正。
當患兒學會能獨自平穩的站立一定的時間後,為了訓練患兒在靜態時保持身體穩定和平衡的能力,可採用下面一些訓練方法。如讓患兒的一條腿向前或向外跨越一步後站立,如此交換雙腿進行反覆練習,這也叫作分腿練習,避免保持身體重心向健側的偏移;在患兒的兩隻腳下放置不同高度木塊後練習站立,然後通過不斷地交換雙腿和改變木塊的厚度來訓練患兒單腿支撐負重的能力。對於伴有偏癱的患兒,可有意識地讓健側下肢踩在木塊上,以加強對患肢支撐能力的鍛鍊。
在對患兒動態站立平衡的訓練中,可根據患兒癱瘓的程度、年齡以及智能狀況等,採取各種各樣的動作方式使患兒在身體重心發生變化,訓練他們在活動中保持身體平衡的能力。如對於較小的患兒通過引逗他們玩玩具或做遊戲等,使其上肢產生主動性的動作以帶動身體的重心發生移動;對於較大一些的患兒還可應用翹翹板等來進行訓練;對於能很好配合訓練的患兒,可讓其在身體前後、左右晃動的情況下練習站位時的平衡能力等等。
總之,在對小兒腦癱患者的軀體運動功能康復訓練中,特別是一些伴有明顯的痙攣性癱瘓的患者,站立位靜態和動態平衡性的訓練有相對較高的難度。訓練的方法和訓練的進度不僅要因人而異,而且還要有一定的耐心和恆心。
(5)行走訓練:
①站立位訓練是行走訓練的重要基礎。患兒站立位訓練的成績好壞,是練習行走功能好壞和進展快慢的關鍵性因素之一。因為在行走動作中,不僅要求患兒能夠協調性地進行一側髖、膝以及踝關節的同時屈曲和伸展,並以此來完成抬腿和跨步等動作。更重要的是要求患兒在行走過程中,能夠用單側或雙側下肢支撐身體立位時的重量,並隨跨步動作使身體的重心向前和跨步一側的下肢移動,從而維持身體在動態立位時的平衡。因此,若患兒已經獨自站立並能在靜態和動態立位時維持身體的平衡性,那麼行走訓練就會相對容易許多。若患兒僅能在攙扶的情況下站立,則需要在練習行走的同時,不斷強化患兒在靜態和動態立位時維持身體平衡能力。
②腦癱患兒的行走訓練程序與正常兒學習走路基本相似。從訓練的程序上看,對於腦癱患兒行走的訓練與對正常小兒開始學習走路的方法基本相似,如先在周圍人的攙扶下或扶持欄杆等物時練習行走,然後逐漸脫離攙扶和離欄杆等進行獨立練習行走,然後逐漸脫離攙扶和離開欄杆等進行獨立練習行走;先在平整的地面上練習,然後在高低不平或有臺階的地方練習;行走的速度和距離也是由小到大等等。在訓練的內容上兩者有一定的區別,如在訓練腦癱患兒跨越障礙物時,讓患兒在下臺階時先跨癱瘓側的腿,而在上臺階時先跨健側的腿,這樣有意識的使患兒癱瘓側的下肢得到更多的鍛鍊機會。另外,在腦癱患兒的行走練習中一個十分重要的附加訓練內容就是步態的訓練。
③步態訓練是腦癱患兒行走訓練的關鍵。所謂步態也就是指我們在走路時所表現出來的姿態。腦癱患兒由於肌肉痙攣、肌張力的異常以及共濟失調等,在練習行走時會表現出各種各樣的異常姿態,而這些異常的步態必須在行走訓練中不斷的加以矯正,才有益於促進患兒行走訓練的順利進行。如在痙攣型腦癱患兒中,由於肌肉痙攣或肌張力異常等出現髖、膝以及踝關節等的過度屈曲或伸展,並引起患兒身體過於前傾或後仰、下肢僵直或過度屈曲、足外翻背屈或內旋和下垂等等。在患兒進行走路練習時出現抬腿、跨步以及腳跟著地等動作困難。由於患兒對下肢各種動作的控制能力降低以及行走時各種異常步態的出現,又影響了患兒對身體平衡性穩定性的維持。
對於這些異常動作和姿勢的矯正,需要訓練者或家屬分析造成各種異常的原因,並針對引起不同肌肉群肌張力異常的原因制定出相應的訓練措施進行矯正。如先讓患兒仰臥在床上,然後進行牽拉、按摩治療等;或在訓練者及家屬的幫助下讓患兒進行伸髖、膝、踝關節的練習;或讓患兒在下肢懸空和不接觸床面的情況下練習協調的蹬踏動作。或者讓患兒先坐在椅子上,練習雙腿交替性的向前和向後滑動;或練習雙足底平踏地面等等。必要時還可藉助中醫推拿、按摩以及理療等方法。總之,要逐步對不同部位和不同性質的局部運動障礙進行矯正訓練,最終達到整體運動功能的協調和平衡。另外,對於一些手足徐動型和共濟失調型的患兒,則需要側重患兒對四肢和整個軀體的控制能力的訓練。如讓患兒練習走直線或根據患兒具體情況,先在地面上劃些腳印等讓他們按腳印的劃線來進行練習;也可讓患兒原地練習踏步或擺動上肢等等。