耳鳴的診斷和中西醫治療

　　耳鳴（tinnitus）是指在周圍環境中無相應聲源或電刺激存在的情況下，患者自覺耳內或顱內有聲音的一種主觀症狀。目前耳鳴機理不清、病因複雜、患者痛苦、治癒困難，迄今沒有明確特效的藥物或方法能迅速消除耳鳴。少數情況下耳鳴是一種症狀，可以確定耳鳴與某種已知疾病的因果關係，此類耳鳴的基本診療原則是明確並治療原發病。針對原發病治療後，患者耳鳴多可緩解或消失。而多數情況下耳鳴是一種疾病，是以耳鳴為第一主訴、因耳鳴導致不同程度的失眠、煩躁、焦慮、憂鬱等症狀,對工作、學習、生活、情緒等方面造成了不同程度的影響，且不能用已知的疾病來解釋，這種病因不明的耳鳴我們統稱它為特發性耳鳴，這種特發性耳鳴是由多因素造成的，可以伴有聽覺過敏現象，臨床上要根據其病程的長短、是否能代償及專科檢查結果進行分類，制定相應的綜合治療方案。
　　由於耳鳴可伴有精神性或功能性疾患的特點，有時易認為是一種功能性症狀而被忽視，使患者得不到早期的檢查和處理，甚至延誤了疾病的診斷和治療。
　　據估計，在美國有近4千萬到5千萬人受到耳鳴的折磨，75％的患者在45歲以上。其中有2百50萬患者因耳鳴飽受痛苦，多達1千萬到1千2百萬的患者因耳鳴不斷求醫，渴望得到治療。引起耳鳴的確切原因並不清楚。暴露在噪聲中是目前可能性最大的原因。90％的耳鳴患者有不同程度的噪音性聽力損失。
　　在中國，雖然沒有廣泛認可的流行病統計數據，據估計患耳鳴的人群有1.2億，居總人口的10％;成人中10％～26％有不同程度的耳鳴，其中4％～8％訴嚴重耳鳴。
　　一般認為耳鳴隨著年齡的增長而變的嚴重，英國的一份研究指出年齡增長是耳鳴發生率的一個高危因素。從對比看，30歲以下的人的耳鳴發生率在1.3％，而61歲以上，耳鳴發生率則增加到8.5％。性別與耳鳴的關係比較有趣，一般講，年輕女性和年老男性的耳鳴發生率高。
　　總體講，男性患耳鳴在10－17％，而女性在11－18％。
　　如果從嚴重程度上講，女性高於男性。
　　聽障人患耳鳴有10％，而聽力正常的人患耳鳴則少於失聰者。
　　雙耳耳鳴者超過單耳鳴者，從單耳來看，左耳受影響多於右耳，左耳發病率是右耳的1.5倍。左耳發病的大都是男性患者。
　　常見耳鳴種類
　　耳鳴可分為主觀性與客觀性兩類。
　　客觀性耳鳴，又稱為他覺性耳鳴。是一種自己與他人都能聽到的耳鳴。此種病例很少見，耳鳴可為有節律的馬蹄聲、鐘擺聲或其它無節律雜音。引起他覺性耳鳴的原因有：顱內及頸部的動靜脈瘻或動脈瘤異常產生與脈搏一致的搏致力性耳鳴；軟顎及聽小骨痙攣；咽鼓管異常開放不能防聲，常能聽到與呼吸節律一致的耳鳴。
　　主觀性耳鳴，又稱自覺性耳鳴。只有患者自己能感受到耳鳴，可為一側或雙側性。性質多樣，可呈鈴聲、嗡嗡聲、哨聲、氣笛氣、蟲鳴聲等。引起主觀性耳鳴的原因多種多樣，常見病因有：外耳道的炎症、耵聹異物、腫瘤阻塞；各種類型的中耳類、鼓室內病變、耳硬化症等中耳病變；梅尼埃病、耳毒性藥物中毒、老年內耳退行性變、內耳道及顱內的炎症、腫瘤、血管異常；顱腦外傷、顱底骨折等；一些內科疾病如貧血、高血壓、甲狀腺功能亢進或減退、腎臟疾病均可成為耳鳴的原因；此外，精神緊張可引起血液循環改變，影響內耳血供，導致耳鳴發作，緊張還可使耳鳴加重。
　　耳鳴的原因
　　耳鳴的病因比較複雜，一般可分為兩大類：
　　l 耳源性疾病(即與耳部疾病相關)．往往伴有聽力下降，如由耳毒性藥物中毒、病毒感染、內耳供血不足等引起。
　　l 非耳源性疾病，這類病人除了有耳鳴外，常伴有相應疾病的其他症狀，如心血管疾病、高血壓病、糖尿病、腦外傷等。
　　我們可以將耳鳴的原因歸納為下面幾個方面：
　　耳部疾病：
　　l 外耳道堵塞，不論是耵聹、異物、腫瘤、真菌病及炎症腫脹等均可導致耳鳴。因從骨導傳至中耳的體內聲音不能經外耳道消散所致。耳鳴輕重與外耳道堵塞程度一致。
　　l 中耳炎症患者僅有少數人出現程度輕微的耳鳴。
　　l 鼓室負壓、聽骨鏈粘連或固定可導致耳鳴。
　　l 咽鼓管異常開放，可出現客觀性耳鳴，呼吸時氣流通過咽鼓管摩擦聲並有自聽增強現象。
　　l 內耳疾病所致耳鳴多屬高音調，耳硬化症的耳鳴特別明顯，但多呈低音調，某些患者的耳鳴反較聽力下降明顯。
　　l 突發性耳聾常伴有耳鳴。
　　l 老年人的感音神經系統退行性變化中，耳鳴亦是聽力損失開始的先兆症狀。
　　l 梅尼埃病的單側低頻吹風樣耳鳴常在眩暈發作前出現，但亦可和眩暈、耳聾同時出現，經過多次發作或一次嚴重發作後耳鳴常呈永久性並屬高頻。
　　l 噪聲性聽力損失的耳鳴多屬高調，病程較久多為持續性。
　　心血管疾病：
　　l 耳鳴呈搏動性，常與心跳或脈搏一致，強度往往較大，其中約有10％為高血壓。
　　l 貧血者因心排血量增加亦呈搏動性耳鳴，有時可為持續性嗡嗡聲。
　　l 頭頸部或顱底血管異常可產生搏動性客觀性耳鳴 , 在頭頸部如顳部、外耳道、頸部等可聞及血管雜音,壓迫頸部血管可使耳鳴減輕或消失,活動時雜音增強,多為單側。除耳鳴外可伴有眩暈、聽力下降、頭腦脹滿等症狀。
　　代謝性疾病：
　　l 甲狀腺功能亢進,由於增加心排血量而引起搏動性耳鳴；
　　l 甲狀腺功能低下,因細胞外液增加,或內淋巴壓力增加亦可引起耳鳴。
　　l 糖尿病引起耳鳴的發生率甚高。
　　l 高血脂伴血管阻塞及感音神經性聾者其耳鳴發病率高於常人。
　　l 維生素缺乏亦可引起耳鳴。
　　肌源性疾病：
　　l 耳鳴調低與脈搏不同步，節律不規則,間斷的 “卡嗒、卡嗒”聲,多數為每秒鐘 1～2 次,強度相對較低,為客觀性耳鳴,但壓迫頸部血管或頸部運動對耳鳴無影響。
　　l 與咽顎肌、鼓膜張肌、鐙骨肌的痙攣性收縮有關。以顎肌陣攣最常見。
　　l 不僅患者自己感覺到 , 而且旁人於外耳道口處亦可聞及。
　　神經科疾病： ：
　　l 頭顱創傷後耳鳴發生率甚高,常伴有高頻或全頻率下降的感音神經性聾。
　　l 腦膜炎、多發性硬化症亦可發生耳鳴。
　　藥物毒性反應：
　　l 阿司匹林、阿司匹林複合物、奎寧、氨基糖甙類抗生素等藥物均可引起耳中毒,耳鳴比耳聾更早出現。
　　l 重金屬如汞、鉛、砷等應用時,若出現耳鳴常是中毒的主要症狀。
　　l 苯胺可引起嚴重耳鳴。
　　l 咖啡可增加耳鳴的嚴重程度,停用咖啡、可可、茶、香菸後耳鳴可能明顯減輕,大麻葉常使耳鳴加重。
　　其他：
　　l 自身免疫性耳聾病、顳頜關節綜合徵、梅毒、過敏等均可導致耳鳴。
　　l 情緒波動、焦慮不安、精神緊張亦可激發耳鳴。
　　l 高熱心跳加快,常可出現搏動性耳鳴。
　　加重耳鳴的常見因素
　　精神緊張：當長期處於精神壓力和高度緊張的工作、生活環境中時，或者身體處於比較疲勞的狀態時，可能會使耳鳴症狀加重。
　　不良習慣：過度或不適宜地飲酒、喝咖啡、吸菸都可能會使耳鳴症狀加重。
　　噪聲：長時間接觸噪聲或爆震聲，都可導致耳鳴和聽力損失。
　　飲食：食用過量的脂肪、高鹽不利於耳鳴的防護，暴飲暴食也不利於內耳環境的自我修復，會在某種程度上加重耳鳴。
　　耳鳴機制
　　耳鳴的發生機制較為複雜，可發生在多種情況下，概括起來有以下幾種：
　　生理性耳鳴：在身體內部，血管搏動、血液流動、肌肉收縮、關節活動、呼吸運動等，都會發生微弱的聲音，其中距耳較近者，就會感覺出這種聲音。平時由於外界有較強的聲音，把這種微弱的聲音掩蓋了，而沒有感覺出來。但如果走進隔聲室或在安靜的深夜，有時就會感覺到耳內有微弱的響聲，這就是生理性耳鳴。
　　傳導性耳鳴：此種耳鳴的原因是聽覺系統的傳導部分發生障礙，如外耳道腫脹、堵塞、鼓膜穿孔、內陷、中耳炎症、粘連、硬化等。傳音障礙降低了聽取外界聲音的能力，減弱了其掩蓋體內所發生聲音的作用，使之能感覺出來，而成為耳鳴。再有，通過骨導傳入耳內的聲音，由於傳導障礙，向外逸散渠道受阻，而提高了耳內聲音的感覺，成為一種以低頻為主的，象颳風似的呼呼響聲。我們自己可以試試，用一隻手捂住耳朵，就感到耳內轟轟的響聲，這就是典型的傳導性耳鳴。
　　神經性耳鳴：原因是聽覺系統的感音神經部分發生障礙。當內耳聽覺感受器有病，如藥物中毒、噪聲外傷、美尼爾氏病等；聽神經和聽覺中樞遭受外傷或發生炎症、中毒、缺血、腫瘤等；以及顱內各種病變影響到聽神經或聽覺中樞時，都會出現耳鳴。這種耳鳴多為高頻性蟬鳴或刺耳的尖聲。有些全身性疾病也可以引起耳鳴，如高血壓、低血壓、植物神經功能失調等而影響供血、某些疾病的毒素的影響、精神緊張、焦慮等引起的內分泌失調等。在生活方面、休息不好，失眠後也會有耳鳴出現。還有一些耳聾，用當前的醫療技術條件尚搞不清楚其原因或在臨床方面檢查不清楚的，稱為原因不明性耳鳴。
　　此外，最近的研究又提出：
　　耳蝸性耳鳴：一般認為，耳蝸是耳鳴的主要病變部位，大約90％的耳鳴與耳蝸功能障礙有關，其形成機制尚無定論，可能機制有：由於各種病變或因素的影響，如內耳供血障礙、內耳內外淋巴液循環及離子濃度變化等（如細胞內鈣離子在調整神經元和毛細胞的內向與外向電流平衡中起著一定的作用），可能導致耳蝸神經元自發放電節律異常、耳蝸的機械功能障礙（如脈衝噪聲、外淋巴的異常運動、毛細胞直流電增加、毛細胞靜纖毛與蓋膜失偶聯或偶聯異常，使毛細胞或神經結構之間的電絕緣被破壞，出現自發性神經鎖相活動，而被中樞誤感知為聲音而出現耳鳴）、外毛細胞擺動失調、耳蝸內對聲波的機械性反饋作用失調、耳蝸的微力學活動（自發性振盪）異常等，從而導致耳鳴。耳蝸毛細胞有許多交感神經分佈（作用機理不明），交感神經活動對耳蝸有明顯作用，包括耳蝸血流量。研究表明，交感神經切除術後當暴露於巨大響聲後耳蝸毛細胞興奮性暫時閾值降低；而某些梅尼埃病患者阻滯入耳交感神經或頸交感神經節切除，能夠減輕耳鳴。說明交感神經及其活動在耳蝸性耳鳴的機制中起一定作用。
　　中樞性耳鳴：近些年來，國外對中樞性耳鳴研究受到重視。很多研究表明，中樞神經系統(大腦皮層)參與了耳鳴的產生與維持。如：耳蝸病變完全恢復之後，耳鳴仍可持續存在；迷路破壞或聽神經切斷後，約1/3～1/2的患者耳鳴仍然存在或反而加重。快速進展的自身免疫性前庭耳蝸疾病採用皮質類固醇類藥物和其他免疫抑制劑可以保護聽力和前庭功能，但對耳鳴的效果並不明顯。表明此類耳鳴的部位可能在神經中樞。無論耳鳴的產生部位在外周或中樞，而耳鳴信號的接收、進一步加工及翻譯都發生在中樞部位。國外最近採用腦功能成像技術(正電子發射斷層攝影PET，單光子發射斷層顯像SPECT，功能性核磁共振顯像fMRI)研究表明：耳鳴患者的右側大腦半球的額中回、顳中回、前楔葉、旁中央小葉以及側部、中後部的神經活動增強，或局部腦血流的增加，並認為這可能提示大腦有負責耳鳴的“耳鳴中樞”。
　　關於中樞性耳鳴的機制存在以下觀點：
　　l 中樞高敏學說
　　l 聽覺中樞的可塑性變化
　　l 神經生物學模式
　　l 本體感覺系統的參與
　　l 氨絡酸對下丘腦抑制作用減退
　　耳鳴診斷
　　根據病人的主訴．醫生很容易判斷病人是否有耳鳴，但是對耳鳴的病因診斷則需要藉助一系列檢查，包括耳鼻咽喉科的常規檢查、聽力學檢查、耳鳴測試等，有時甚至要做一些必要的神經科、全身性疾病的檢查。耳鳴和其他疾病一樣，早期診治有助於病情好轉和康復。因為耳鳴常先於其他症狀之前，這無疑是一種"警報"，如氨基糖甙類抗生素的耳毒性往往先出現耳鳴，繼而聽力減退，當發生耳鳴時應立即停藥；貧血、高血壓的病人出現耳鳴或耳鳴加重，表明病情在進一步惡化，應引起警惕；長期在噪音環境下工作者，出現耳鳴，則應考慮調換工作環境。有些耳鳴早期明確病因，如盯聹栓塞、分泌性中耳炎等，即可採取相應治療措施，耳鳴也會隨之消失。但約有40％病人的耳鳴找不到明顯的病因．醫生稱為特發性耳鳴。
　　耳鳴診斷的原則
　　耳鳴診斷可根據病史、聽力學檢查結果和心理學評估對耳鳴進行定因、定位、定性和定量分析。
　　定因：
　　耳鳴的病因或誘發因素的確定對於耳鳴的診斷和治療有著非常重要的意義。根據我們的觀察,50 ％以上的中樞型耳鳴與植物神經功能紊亂、睡眠障礙、精神緊張、情緒波動等精神心理紊亂有關。一些與耳鳴有關的特殊情況如月經期前、進食咖啡和酒精後、某種特殊頭位等對治療有指導意義。
　　定位：
　　目前尚沒有精確的耳鳴定位方法,可以採用耳聾的定位方法定位耳鳴的部位。可以分為傳導性(病變部位位於外耳、中耳) 、感音性(內耳) 、神經性、中樞性以及混合性耳鳴。Eyshold提出根據掩蔽試驗、利多卡因試驗的結果來對耳鳴進行大致的定位診斷,掩蔽試驗有效為內耳性耳鳴,利多卡因試驗有效為神經性耳鳴,兩者均無效為中樞性耳鳴。
　　定性：
　　即確定耳鳴性質，如：
　　耳鳴的音調　①低調、中調、高調。中、內耳病變常引起低、中調耳鳴。神經性以及中樞性耳鳴常為高調。②持續性的耳鳴如蟬鳴聲常為主觀性耳鳴,搏動性或有節奏特徵的耳鳴常為客觀性耳鳴。音樂聲則常為音樂家特有的耳鳴。③單調、復調、可變調。復調常提示有多個病變部位或病理過程。可變調的耳鳴常提示頸椎病。
　　耳鳴與顱鳴　雙側同頻率的耳鳴,感覺聲音彌散在顱內稱為顱鳴,提示耳鳴的部位可能在聽覺中樞。
　　耳鳴的時間特徵　①根據病程,耳鳴可分為急性(a2cute) 、亞急性(subacute) 、慢性(chronic) 耳鳴:在3 個月之內發生的耳鳴為急性,病程在4 個月～1 年的為亞急性,病程大於1 年的為慢性,不同病程的耳鳴的治療原則不同。②間斷、持續、陣發性耳鳴。許多正常人可以出現短暫的一過性耳鳴,提示短暫的內耳血管痙攣或聽覺系統功能障礙。梅尼埃病的耳鳴與病情波動有關。
　　根據有無繼發的神經精神症狀可分為代償性、非代償性耳鳴。耳鳴輕微,或雖然有較重的耳鳴,但患者已經逐漸適應,稱為代償性耳鳴。如果耳鳴引起注意力以及睡眠障礙,伴有煩躁、抑鬱、焦慮等症狀,並影響工作以及社交活動則稱為非代償性耳鳴。
　　定量：
　　醫生對耳鳴的評估：耳鳴的頻率以及響度匹配檢查。
　　患者本人的主觀評估：耳鳴音調有低、中、高調。根據耳鳴的嚴重程度以及有無伴發症狀,將耳鳴的程度分為:0 級:沒有耳鳴;1 級:偶有耳鳴,但不覺得痛苦;2 級:持續耳鳴,安靜時明顯;3 級: 在嘈雜的環境中也有持續耳鳴; 4級:持續耳鳴伴注意力及睡眠障礙;5 級:持續重度耳鳴不能工作;6 級:由於嚴重的耳鳴,患者有自殺傾向。
　　耳鳴診斷的目的和步驟
　　耳鳴的診斷極為困難，因為耳鳴既是許多全身疾病及局部疾病的一種症狀，也是一種獨立疾病（特發性耳鳴），並與病人的心理狀態又有密切關係。故耳鳴的診斷目的應達到
　　1、病變部位診斷；
　　2、病因診斷；
　　3、嚴重性診斷，以求通過診斷能確定治療方法及對病情變化的觀察。為了達到耳鳴診斷的目的必須按下列步驟進行：
　　(一)病史的採集
　　(二)臨床一般檢查
　　(三)聽力學測試
　　(四)前庭功能檢查
　　(五)耳鳴測試
　　耳鳴的診斷還可以包括最低限度的全面的聽力學評估。以及顳骨CT和頭部MRI檢查.查明感音神經性聾需用前述鑑別感音性和神經性聾的試驗進行檢查.搏動性耳鳴需要檢查包括頸動脈和椎動脈的血管系統造影,以排除動脈阻塞,動脈瘤及血管腫瘤.
　　耳鳴的治療
　　有些耳鳴常常是全身疾病的伴隨症狀,因此耳鳴治療的根本在於明確病因,治療原發病，原發疾病進行治療後,不用特殊治療,耳鳴就能夠得到控制。也有些耳鳴找不到原因，治療的目的是要降低耳鳴的響度並達到耳鳴代償。
　　如果通過對原發疾病的治療後仍然有耳鳴,或者無法找到原發疾病,則需要對耳鳴進行分析後對症治療。對症治療方法包括：
　　一、 藥物治療：1.西藥治療：急性耳鳴的治療方案同突聾。根據耳鳴的不同音調採取不同的治療方案。低中頻耳鳴採取激素+改善微循環治療；高頻耳鳴用鈣離子拮抗劑+激素治療。亞急性和慢性耳鳴常用擴張血管改善微循環藥物，也可採用耳後注射激素（適用於低頻性耳鳴）；利多卡因陽性者，應採用血管擴張劑，卡馬西平，苯妥英鈉，維生素B1及腺苷B12等營養神經藥物。2.中藥治療：分脾虛失健、肝火上擾、腎精虧損、痰火鬱結、風熱侵襲五型。
　　二、 心理諮詢和心理治療： 通過語言的和非語言的交流方式等方法，來影響及改變耳鳴患者的心理狀態及心理障礙，從而達到打斷惡性循環、治療耳鳴的目的。心理疏導（諮詢）：解惑是耳鳴治療過程中重要環節。
　　三、 掩蔽療法：用耳鳴掩蔽器治療耳鳴，是利用外界的聲刺激來抑制內耳或聽神經的自發性興奮，也可用助聽器代替掩蔽器
　　四、 聲治療：通過增加環境噪音，改變耳鳴患者聆聽到的背景聲音環境，此時患者的確感知到聲音，但是耳鳴的聲音相對地變得不再明顯。增加耳鳴患者環境的背景聲音有助於減弱患者神經中樞對耳鳴聲音的分辨，從而減弱對它的感知。聲治療的根本原則是讓患者避免身處安靜環境，可通過噪聲發生器、收音機、音樂播放器等各種手段進行。
　　五、 穴位治療：埋耳豆、針灸、浮針等。
　　六、 手術療法： 由於手術本身可造成耳鳴，對耳鳴的手術治療一直是受限的。
　　1、頸內靜脈結紮術
　　2、神經切斷術
　　3、微血管減壓術
　　4、血管介入支架成形術
　　七、 助聽器療法：對伴有聽力下降的耳鳴患者，助聽器是應該推薦選擇的治療方法。因為對於有聽障的耳鳴患者，也許環境噪音對他們自身而言並不足以減輕其痛苦。那麼佩戴助聽器可以放大背景噪聲，減輕耳鳴的痛苦，同時也提高了他們的聽說和交流能力。
　　八、聯合療法：國內外流行採用多種治療方案，聯合治療耳鳴並達到優於單一療法的效果。
　　耳鳴七聯療法――國內推薦使用的方法，將中西藥物、心理治療、掩蔽、聲治療、手術、穴位和助聽器等七種臨床常用方法聯合使用，已經取得良好效果。