直腸脫垂的常見經結膜手術方案

　　直腸脫垂是直腸、肛管、甚至部分乙狀結腸移位下降和外脫的一種疾病。 多見於年輕人和老人， 常引起諸如大便失禁等痛苦的症狀。 其最初病因仍舊不是很清楚， 爭論也很多， 但有兩種學說比較流行， 即滑動疝學說和腸套疊學說。 手術仍是治療直腸脫垂的主要手段， 有經腹與經會陰兩種途徑， 經腹手術方法超過百種， 經會陰手術亦有數十種， 現將常見經會陰術式歸納分析如下。
　　1、Delorme術
　　即經會陰直腸黏膜切除及腸壁肌層摺疊縫合術。 Delorme等在1900年提出， 他於肛門外做直腸黏膜袖狀切除， 將脫垂全部脫出， 黏膜下注入鹽水， 距離齒線1-2 cm環形切開黏膜到黏膜下層， 將黏膜由肌層分離成為袖狀， 直到脫垂頂端， 並將黏膜完全切除。 再將6條縫線穿過脫垂底部黏膜邊緣， 並穿過數處肌層， 由頂部黏膜邊緣穿出， 結紮後使肌層摺疊， 黏膜對合。 這種術式多用於治療內套疊。 對於低位較小的脫垂是比較理想的， 年老體弱生命有限伴脫垂症狀者也適合這種術式。 有報道取得了滿意的效果， Senapati等對1978-1990年的32例患者實施了本手術， 病程2 wk-10年， 術後無失訪， 在平均24 mo的隨訪期內4例復發， 複發率15％。 他們認為此術式雖然複發率較之經腹直腸固定術(5％)高， 但是沒有開腹的危險。 而且， 相較經腹直腸固定術後高的便秘發生率(40％)， Delorme術遠期腸功能恢復好。 Tsunoda等[認為本術式不引起便秘， 他改善了肛門括約肌和直腸的感覺功能， 可能源於其降低了術後便秘問題的發生。 但是其也存在著不盡如人意的地方， 他長期複發率高， 可能源於手術只切除了部分脫垂， 沒有治療根本的解剖學缺陷。 也沒有治療盆底及出口處的缺損， 術後會陰下降仍然存在。 所以有人提倡改良Delorme術， 擴大黏膜切除範圍， Watkins等[3]1975/2001-12對52例患者實施了改良術式， 平均脫垂長度8。2 cm， 平均隨訪61。4 mo， 其中12例術前有失禁， 術後10例改善。 術後5年脫垂髮生率6％(3/52)， 26年結束後總體複發率是10％(5/52)。 併發症發生率4％。 實施適當的改良術式後， 複發率有所降低， 對於存在顯著併發症者也能安全實施。
　　2、Altemeier術
　　即經會陰直腸乙狀結腸部分切除術。 本術式最初是由Mikulicz於1889年闡述， 而備受歡迎的是Altemeier等1971年做的改良的會陰切除術。 術中經肛門切除脫垂冗長的腸管並吻合， 可同時修補滑動性疝及肛提肌， 他報道了106例患者， 術後無死亡， 只有3例復發。 Kimmins等對63例患者1993-02/1999-12平均隨訪20。8 mo， 70％患者是局麻， 平均切除長度為11。6 cm， 83％的患者用了吻合器。 複發率為6。4％， 復發患者可再行本術式。 併發症少(10％)。 由於80％的患者可在24 h內出院， 且不需全麻， 所以手術可於門診實施。 雖然複發率較之經腹切除稍高， 但是發病率及花銷低， 而且能夠容易、安全地重複實施。 Habr-Gama等回顧分析1985-2000年44例直腸脫垂患者行經會陰直腸乙狀結腸切除術並肛提肌修復術。 平均病程是29。2(1-40) mo。 直腸脫垂的平均長度8。3 cm， 切除腸段的平均長度21。2 cm。 併發症發生率9。1％。 本術式沒有死亡病例。 平均住院期是3。9 d。 在平均隨訪期49 mo， 複發率7。1％(2例患者脫垂復發， 另1例直腸黏膜脫垂)。 36例患者(85。7％)肛門擴約功能改善， 可見本改良術式能達到令人滿意的功能改善和可接受的低複發率。 對於手術器械， Boccasanta等[8]對1999-01/2003-12年58例患者分別施行傳統的單極電烙法並手工吻合術和用解剖刀及圓形吻合器， 結果顯示經會陰直腸乙狀結腸切除術並提肌成形術的臨床和功能的遠期結果不受外科器械和肛結腸吻合類型的影響。 在高風險患者， 臨床中肯的短期結果應明確研究。 另外本術式無吻合口瘻以及因懸吊支持材料而發生盆腔膿腫的危險， 且不會出現經腹手術所帶來的泌尿生殖系統問題， 但長期效果不佳， 複發率較高， 約5％-20％。 主要適用於年老體弱不能耐受經腹手術者以及脫垂腸段較長、嵌頓不能復位或是腸管已經壞死者。
　　3、Thiersch術
　　即肛管環縮術。 1891年， Thiersch首先用銀線環植入肛門部皮下， 緊縮鬆弛的肛門括約肌， 12 wk後取出。 該手術能在局麻下完成， 手術操作簡單， 損傷少。 但是不能解除引起直腸脫垂的諸多原因， 而出現糞便嵌頓、植入環斷裂或鬆弛、置環處潰瘍感染、急性脫垂等併發症， 療效不滿意， 複發率很高。 後來外科醫生嘗試了很多材料改良本術式， 如， 筋膜、肌腱、尼龍、聚丙烯、Teflon等， 這些材料都不易斷裂， 併發症要少。 Khanduja等改良了本術式， 他用硅樹脂環代替銀絲環， 治療16例急診患者， 脫垂都得以糾正， 其中3例發生植入環斷裂， 1例術後2年發生輕微感染， 但無須拆除。 故本術式為一古老而實用的術式。 近年來， Gupta描述了本術式結合肛周皮下凝結誘導纖維化治療脫垂對於行其他外科術式風險較大的老年人有較好的療效。 隨訪2年， 2例出現併發症， 其中的1例是因為置線圈處化膿， 需移除， 另外1例出現線圈鬆弛。 3例復發， 其中1例訴大便失禁。 可見本術式適應證少， 對於輕度直腸脫垂和年老體弱不能耐受其他手術者可作為一種輔助性姑息治療。
　　4、Gant-Miwa手術
　　Gant(1923)用黏膜結紮術和肛管縮窄術治療完全脫垂。 Miwa(1966)推廣了此術式。 方法是: 先將脫垂完全脫出肛門， 以止血鉗牽起黏膜和黏膜下層， 再以彎針將不可吸收的縫線穿過黏膜下層， 圍繞鉗尖端結紮， 成為較大的黏膜結節。 由脫垂的最上部開始， 圍繞脫垂做環形結紮， 每一環形線上做4-6個結節， 一直到齒線上方。 黏膜結節數目按脫垂大小不同， 有的可達100個， 使黏膜縮短， 脫垂縮小。 然後將脫垂復回， 並在皮下做肛管縮窄術。 儘管本術式在英語課本中有描述， 但是很少被使用。 在日本， 自從1960後， 本術式加上肛門環縮術在治療直腸脫垂中起了主要的作用。 Yamana等認為技術的細節(例如Teflon帶的使用和相對於外擴約肌深面和外面的路線)對於手術成功與否起了重要的作用。 結果顯示覆發率0％-31％， 無死亡， 基本上沒有諸如大出血和嚴重敗血症等併發症。 另外肛門靜息壓和直腸感覺改善了， 這對於排便功能是個積極的影響。 所以我們認為本術式加上肛門環縮是會陰術式中比較好的選擇。 Arakawa(1979)報道治療了206例完全脫垂， 複發率是14％。
　　5、痔上黏膜環切術手術
　　自從1998年Longo發明了痔上黏膜環切術(produce of prolapse and hemorrhoids， PPH)治療重度內痔脫垂並應用於臨床， 隨後國內文獻相繼報道應用吻合器PPH治療內脫垂， 亦獲得良好療效。 PPH用於治療直腸黏膜脫垂， 效果顯著。 張連陽等對42例直腸黏膜脫垂患者行PPH， 總有效率為88。1％(37/42)， 其中直腸內黏膜脫垂有效率為81。8％(18/22)， 直腸外黏膜脫垂有效率達95。0％(19/20)， 證明PPH術治療直腸外黏膜脫垂優於直腸內黏膜脫垂。 鄭新等[16]報道2例術後直腸黏膜仍脫垂者系術前症狀較重， 所以建議對這樣的患者宜行雙荷包縫合， 另外報道了本術式可以改善直腸前突的症狀。 王本軍術時在定位齒線後測量反折間距(最大遊離緣距齒線的“S”形距離)， 探查明確後於齒線上6 cm和5 cm處行雙荷包縫合， 最後用吻合器環切吻合。 術後配合長期療效維持“套餐”， 從整體上調理患者身體狀態， 臨床總有效率達93。3％， 術後隨訪3 mo， 總有效率達85。7％。 馬慧的雙荷包縫合是遠側縫線距齒狀線上3-4 cm， 近側縫線距遠側縫線1。0-1。5 cm， 以保證切除足夠的環形黏膜， 造成黏膜與肌層粘連而達到治療直腸內脫垂的目的， 切除黏膜寬度4-6 cm。 全部患者臨床症狀基本消失， 患者感覺滿意。 另有報道在行PPH時配合齒線上3、7、11點母痔區縱行縫合直腸黏膜6-8 cm， 可以減少術後復發， 解除排便困。 對於外脫垂， 邱磊等在應用PPH後， 配合母痔區三點黏膜柱狀縫合、直腸周圍高位注射消痔靈亦取得了很好的治療效果。 術後隨訪6-18 mo， 全部治癒。 對於Ⅱ、Ⅲ度直腸脫垂， 行雙荷包吻合， 亦能取得好的預期效果[21]。 PPH術式治療直腸脫垂操作簡單、併發症少、癒合時間短。
　　6、注射療法
　　國外注射療法多用於治療兒童直腸脫垂， 其機制是通過炎症反應引起直腸周圍組織纖維化， 導致直腸壁與周圍組織固定在一起， 從而阻止了脫垂的發生。 硬化劑的選擇包括: 5％石炭酸甘油、1％石炭酸蓖麻油、1％奎寧和尿素氫氯化物、70％乙醇、30％的鹽水、25％的鹽水、50％葡萄糖、牛奶， 每一種劑型的治癒率和併發症都不同。 一些劑型效果好但是併發症較多， 一些沒有併發症但是治癒率低， 一些劑型很有效也沒有併發症但是注射困難。 Shah等[23]回顧了1995-2003年5歲以下的17例患者， 黏膜下注射高滲鹽水， 一次注射治癒率14/17(83％)， 3例因為飲食中的牛乳蛋白(cow's milk protein， CMP)過敏而致硬化治療失敗。 Abes等認為將高滲溶液直接注射到腸黏膜會導致黏膜細胞損傷， 所以選擇了15％相對低滲的溶液代替30％的用以治療脫垂。 並且在1992-06/2003-05對16例兒童行15％的鹽水注射。 方法是在全麻下， 患者取截石位， 術者左手食指置肛中做引導， 以控制針的位置。 取黏膜下組織、右側直腸周圍區域、左側直腸周圍區域、直腸後的幾個點位， 針頭通過肛周皮膚刺入， 鹽水邊退針邊緩慢注射， 每個點位注射2-3 mL， 並注射直腸黏膜下組織。 因直腸前壁挨近膀胱頸， 所以不予注射。 注射後可以出院， 並給予大便軟化劑以防止便秘。 結果獲得15/16(93。7％)一次治癒率， 只有1例需二次注射。 Sasaki等用石炭酸杏仁油注射液治療9例(年齡5-14歲)兒童直腸脫垂， 術後用肛門直腸測壓發現注射後肛門直腸反射和其他參數都正常。 4例曾訴便秘患者中， 2例症狀解除。 Fahmy等對比了98％的普通乙醇、5％的石炭酸杏仁油注射液和聚糖酐玻尿酸的共聚物(dextranomer/hyaluronic acid copolymer， Deflux)的注射效果， 結果顯示Deflux無黏膜壞死及膿腫形成， 長期隨訪無復發， 石炭酸杏仁油注射液因其高複發率而不太合適於治療。 乙醇比較便宜， 容易獲得， 可以作為Deflux的替代品。 Hachiro等[27]在2005-10/2006-06對14例成人完全性直腸脫垂者[年齡34-91(平均76)歲， 實施硫酸鉀鋁和鞣酸的注射液硬化治療。 在平均6 mo的隨訪期間， 14例患者均治癒， 無術中或術後的併發症。 只有1例需二次注射。 便秘症狀沒有加劇， 也沒有狹窄。 7/10例大便失禁患者症狀得到緩解。
　　我國著名肛腸專家黃乃健教授通過直腸脫垂動物標本的採集和動物模型的建立研究， 提出了人類直腸脫垂的實質是直腸與直腸套疊， 其脫垂平面多在直腸壺腹部， 位置比較恆定。 而乙狀結腸套入直腸， 是直腸脫垂病情加重的結果， 即由於病情的逐漸發展， 低位腸管脫垂， 牽及高位腸管下降。 這就證實了為何採用中西醫結合的明礬液注射療法， 可治癒脫垂腸管外露部分長達15 cm左右的病例。 另外， 對於完全性直腸脫垂， 李華山等[29]報道採用消痔靈注射液雙層4步注射療法治療， 取得了良好療效。 所謂雙層4步注射療法是指在直腸外層(直腸周圍間隙)與直腸內層(直腸黏膜下層)分4步進行注射。 即將藥物(如消痔靈注射液)分別注射於: (1)兩側骨盆直腸間隙: 使直腸與直腸側韌帶粘連固定; (2)直腸後間隙: 使直腸與骶前筋膜粘連固定; (3)直腸黏膜下層: 使鬆弛的直腸黏膜與肌層粘連固定， 從而達到治療目的。 此外， 張燕生等[30]報道在直腸黏膜下注射及縫扎以產生瘢痕支持固定、直腸周圍高位間隙注射消痔靈硬化劑、並配合肛管緊縮術， 封閉肛尾三角， 以達到對完全性直腸脫垂的有效的治療， 減少單一注射易復發的可能性。 可見， 治療完全性直腸脫垂， 在應用傳統的注射療法時， 配合一些輔助的治療措施， 如肛門環縮、緊縮、括約肌摺疊[31]、瘢痕直腸固定術等， 可以增強注射的治療效果， 達到更高的一期根治的目的。
　　7、結論
　　直腸脫垂仍是一個較為棘手的問題， 因其發病是多種因素綜合作用的結果， 尚沒有明確有效的治療方式選擇， 手術仍是目前治癒本病的主要手段， 手術的基本原則大體包括6點：(1)切除脫垂的冗長腸管; (2)縮小肛門; (3)重建或加強盆底; (4)經腹懸吊或固定脫垂腸管; (5)消除道格拉斯腔; (6)修補會陰滑動疝。 Theuerkauf等綜合了各種手術治療直腸脫垂的結果， 治療總人數3?505例， 死亡48例， 隨訪總人數2?858例， 復發480例。 其中54例行Altemeier術無死亡， 隨訪54例， 復發2例; 336例行Delorme術， 死亡8例， 隨訪328例， 復發82例。 手術方式的多樣性恰恰也證明了沒有一種方法適合於所有的患者， 對於每一種方法的優劣的評價需要大量的隨機對照試驗來證明。 Raftopoulos等對643例成人完全性直腸脫垂經腹手術後複發率進行長期多中心隨訪觀察， 發現術後1年平均複發率為1。06％， 5年為6。61％， 10年為28。92％。 且不同的醫療單位、手術入路、手術方法、手術技巧等對術後複發率均無顯著影響。 Kim等對372例成人完全性直腸脫垂術後隨訪(1976-1994年)， 發現經腹手術複發率為5。1％(平均隨訪98 mo)， 經會陰手術複發率為15。8％(平均隨訪47 mo)。 經腹手術複發率較低， 對於年輕體強的患者是理想的。 然而， 腹部手術需遊離或固定直腸、或切除結腸、或二者均有， 故併發症相對較高， 如感染、吻合口漏、死亡率等相對增高。 在我國直腸脫垂的治療中， 注射療法具有較為廣泛的運用， 特別是消痔靈注射治療成人完全性直腸脫垂，採取雙層4步注射法或直腸周圍注射， 或注射配合PPH術， 肛門緊縮術， 均取得了較好的療效。 注射療法具有患者基本無痛苦， 併發症少， 住院時間短， 醫療費用低， 可重複使用等諸多優點。 但其療效與藥物劑量、濃度、注射方法、注射次數等密切相關。 況且， 尚缺乏與開腹或其他各種經會陰手術的大樣本的隨機對照研究或隊列研究， 以及長期的臨床隨訪分析。 遠期療效如何是評價該療法的關鍵。 總之， 選擇性地應用各種術式較之單一使用一種術式能大大地提高療效， 進一步研究直腸脫垂的發病機制， 區別不同類型的直腸脫垂， 建立個體化診療方案可能是今後研究的重要方向。
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