直腸脫垂指肛管、直腸甚至乙狀結腸下端向下移位。只有黏膜脫出稱不完全脫垂，直腸全層脫出稱完全脫垂。如脫出部分在肛門直腸內稱內脫垂或內套疊，脫出肛門外稱外脫垂。直腸脫垂常見於兒童、老年人及經產婦。兒童型多在5歲前逐漸消失而自愈，因骶骨彎曲度逐漸形成，能有效支持直腸後壁。成年型只要產生直腸脫垂的因索存在，脫垂將逐漸加重。長期脫垂將致陰部神經損傷產生大便失禁。
根據脫垂程度，分部分性及完全性兩種：
①部分脫垂（不完全脫垂）：脫出部僅為直腸下端黏膜，故又稱黏膜脫垂。脫出長度為2～3cm，一般不超爭過7cm，黏膜呈放射狀，脫垂部為兩層黏膜組成，脫垂的黏膜和肛門之間無溝狀隙。部分脫垂應與環狀內痔脫垂相鑑別，後者可見到充血肥大的痔塊，呈梅花狀，易出血，且在痔塊之間出現凹陷的正常黏膜，直腸指診，肛管括約肌收縮有力，而直腸部分脫垂則鬆弛，這是一個重要的鑑別點。
②完全脫垂：為直腸的全層脫出，嚴重者直腸、肛管均可翻出至肛門外，脫出長度常超過10cm，甚至20cm，呈寶塔形，黏膜皺襞呈環狀排列，脫垂部為兩層摺疊的腸壁組成，觸之較厚，兩層腸壁間有腹膜間隙。
不論小兒或成人直腸脫垂，在採用治療的同時，都應儘量消除產生脫垂的因素，如積極治療慢性咳嗽、腹瀉及便秘等產生腹內壓增高的疾病，並改善營養狀況。
一、直腸脫垂的注射療法
適應證
（1）兒童直腸黏膜脫垂，經對症治療失敗者，均可採用此法，療效較好。
（2）成人直腸黏膜脫垂，如因體弱、年邁或有其他併發症不能耐受手術時，可以試用，暫時減症狀。
禁忌證
黏膜脫垂伴有急性感染、潰爛或壞死時，不應採用注射療法。
術前準備
（1）準備好10ml注射器或三環注射器。針頭用9號穿射針或特製穿射針。此針由扁桃腺注射針改制而成，將針的尖端磨短，保留約0.5cm長即成。此針的後部較粗，可免刺入過深，對初學者特別適用。
（2）硬化劑選用5％石炭酸植物油溶液（常用為精製花生油）最合適。遇寒冷天需加溫使其液化。
（3）注射前排空大、小便。
麻醉與體位
不需麻醉。側臥位、截石位及俯臥位均可。
手術步驟
直腸脫垂的注射治療有黏膜下注射法及直腸周圍注射法。前者將藥物注射到黏膜下層，使黏膜與肌層粘連；後者將藥物注射到直腸周圍，使直腸與周圍粘連。常用的藥物有5％石炭酸植物油及明礬注射液。明礬（硫酸鋁鉀）水溶液可使蛋白質、膠體變性凝固，產生出血性凝固性壞死、瘢痕增生，形成較強的粘連而達到治療目的。明礬液中的鋁離子主要滯留在注射局部，是產生異物膠元纖維化的主要原因。鋁製劑主要作用在局部，少量可被血液吸收，但很快被腎排除。常用的濃度為5％～8％。
（1）黏膜下注射法：經肛門鏡消毒注射部位黏膜後。在齒線上1cm直腸黏膜下層前、後、左、右4個象限各注射5％石炭酸植物油3～5m1.7～10d注射一次，一般需注射2~4次。若用5％明礬，每個部位各注射5ml，總量為20ml，注射方法同上。
（2）直腸周圍注射法：即在兩側骨盆直腸間隙（和直腸後間隙中注射。取側臥位或俯臥位，肛門周圍常規消毒，在肛門兩側及後正
中距離肛緣約2cm處，用o.5％普魯卡因做皮丘，再於每個皮丘處各注射3～5ml，深度約5～6cm，然後用腰麻穿刺針先在右側正中垂直刺人皮膚、皮下、坐骨直腸間隙及肛提肌，到達骨盆直腸間隙。通過肛提肌時，針頭有落空感。在穿刺前，注射者將示指插入直腸做引導，觸摸針頭部位，證實針頭位於直腸外側時，再將穿刺針逐漸刺人到5～7cm，到達骨盆直腸間隙後，將藥液緩慢呈扇形注入，一側5％明礬總量約8一l0ml。注射左側時，另換一腰麻穿刺針，同法注射。在後正中注射時，沿直腸後壁進行，刺人4cm，到達直腸後間隙，注
藥4～5ml。3個部位注入藥物總量為20～25ml。
術中注意要點
（1）第1次黏膜下注射，應注射到脫垂黏膜的最高處，以後逐次下移到齒線以上。
（2）直腸周圍注射前，注射者的示指應插入直腸做引導，保證針頭不刺人直腸，防止感染。
術後處理
（1）注射後須臥床休息2～3d。
（2）每晚服液狀石蠟20m1，保持大便通暢。
（3）流質2d，少渣軟食3d，以後改為普食。
（4）必要時補充液體及用抗生素3～4d。
主要併發症
（1）黏膜下注射併發症同“痔注射療法”。
（2）直腸周圍注射偶有低燒、下腹脹、肛門痛及排尿困難。若穿刺針刺入直腸內可發生肛門周圍膿腫及肛瘻。
（3）成人不完全脫垂或輕度完全脫垂，若括約肌正常或稍弱，可行類似3個母痔切除術或膠圈套扎治療，也可使用硬化劑注射治療。若括約肌鬆弛，可考慮做肛門環縮小術或括約肌成形術。
（4）成人完全型直腸脫垂的治療以手術為主，手術途徑有經腹部、經會陰、經腹會陰及經骶部。手術方法較多，但各有其優缺點及複發率，沒有哪一種手術方法可用於所有的病人，有時對同一病人需要用幾種手術方法。過去手術只注意修補盆底缺損，複發率較高，近年來對直腸脫垂的腸套疊學說進行研究，手術注意治療直腸本身，現多使用下列手術。
二、直腸懸吊及固定術
適應證
成人完全型直腸脫垂。
術前準備
（1）與一般腹部手術同，但需腸道準備。
（2）術前放置導尿管，以利術中顯露。
（3）按各手術要求，準備Teflon網懸吊、Ivalon或絲綢帶。
麻醉與體位
持續硬膜外麻醉。頭低仰臥位，使小腸倒向上腹，以利直腸前陷凹的顯露。
1、Ripstein 手術（Teflon懸吊）
手術步驟
（1）經左旁中線切口，長約20cm，切開皮膚，皮下各層進入腹腔。用溫熱鹽水紗布墊將小腸全部推向上腹部。
（2）將直腸後壁遊離到尾骨尖，提高直腸。
（3）用寬5cra Teflon網懸帶圍繞上部直腸，用細不吸收線固定於骶骨隆凸下的骶前筋膜和骨膜，將懸帶邊緣縫於直腸前壁及其側壁，不修補盆底。
（4）最後縫合直腸兩側腹膜切口及腹壁各層。
術中注意要點
（1）直腸應完全遊離到盆底部，抬高直腸，使其固定，
（2）縫合 Feflon時於直腸壁時，不能損傷直腸，若直腸弄破，不宜植入。
（3）分離直腸後壁，要防止骶前出血。
（4）止血要徹底，否則易致感染。
術後處理
（1）術後2d進流質飲食。
（2）術後第3d每晚給液狀石蠟20～30ml，至大便通暢為止。
（3）術後臥床休息2周。
（4）出院後3個月內避免重體力勞動。
主要併發症
有人綜述了1 111例Ripstein手術結果，複發率2.3％，併發症為16.5％，計糞塊堵塞6.7％，骶前出血2.6％，狹窄l .8％，盆腔膿腫1.5％，小腸梗阻1.4％，陽痿1.8％，瘻0.4％。
2、1valon海綿植入術
手術步驟
（1）切口及遊離直腸同“Ripstein手術（1）、（2）”。
（2）用不吸收縫線將半圓形Ivalon海綿薄片縫合在骶骨凹內，將直腸向上拉，並放在Ivalon薄片前面；或僅與遊離的直腸縫合包繞，不與骶骨縫合，避免骶前出血。
（3）將Ivalon海綿與直腸側壁縫合，直腸前壁保持開放約2～3cm寬間隙，避免腸腔狹窄。
（4）有人主張，植入Ivalon海綿時，其內應放量抗生素粉劑，以防感染。
（5）以盆腔腹膜遮蓋海綿片和直腸。
（6）最後縫合腹壁全層。
術中注意要點
（1）直腸應遊離到盆底部，使直腸抬高。
（2）術前要做充分的結腸準備。
（3）術中不慎將結腸弄破，不宜植入。
（4）止血要徹底，否則易致感染。
（5）Ivalon只能與直腸側壁縫合，直腸前壁應保持開放2～3cm，防止直腸狹窄。
術後處理
同"Ripstein"手術。
主要併發症
Marti複習了10位作者688例。Ivalon海綿植入術的併發症如下：①感染佔2.3％；②複發率：3.3％。
3、直腸骶骨懸吊術
早期用大腿闊筋膜兩條將直腸固定在骶骨上，近年來主張用尼龍、絲綢帶或由腹直肌鞘取下兩條筋膜代替闊筋膜。
手術步驟
（1）切口同"Ripstein術”。
（2）直腸後壁一般不需分離，避免骶前出血。
（3）用兩條絲綢帶（醫療用），每條寬約2cm，長約10cm，先將一端縫子骶骨隆凸下骨膜及筋膜，另一端縫於直腸側壁漿肌層。另一條與骶骨處固定後再通過結腸繫膜縫合於直腸另一側，最後將骨膜上之後腹膜縫合。
（4）按常規縫合腹壁各層。
術中注意要點
（1）分離骶骨隆凸下骨膜時防止出血。
（2）將絲綢帶縫合在直腸側壁漿肌層處。防止誤刺人直腸腔內。
術後處理
同"Ripstein手術”。
主要併發症
若止血完善，按要求縫合，一般無特殊併發症。上海長海醫院外科曾行20餘例，除1例發生腹部傷口全層裂開外，無其他併發症。
4、直腸前壁摺疊術
手術步驟
（1）切口，同"Ripstein”。
（2）顯露直腸膀胱（或直腸子宮）陷凹，沿直腸前壁腹膜最低處向直腸上段兩側弧形剪開腹膜。
（3）分離腹膜後疏鬆組織，直達尾骨尖部，再分離直腸前疏鬆組織，直達肛提肌邊緣。將原來切開的直腸膀胱陷凹的前筋膜向上提起，用絲線間斷縫合於提高後的直腸前壁上。
（4）將乙狀結腸下段向上提起，在直腸上端和乙狀結腸下端前壁自上而下或白下而上做數層橫形摺疊縫合，每層用細不吸收線間斷縫合5或6針。每摺疊一層可縮短直腸前壁2～3cm，每兩層摺疊相隔2cm，腸壁摺疊長度一般為脫垂2倍（一般摺疊以不超過5層為宜）。由於摺疊直腸前壁，使直腸縮短、變硬，並與骶部固定（有時將直腸側壁縫合固定於骶前筋膜），既解決了直腸本身病變，也加固了乙、直腸交界處的固定點，符合治療腸套疊的觀點。
（5）最後按常規縫合腹壁各層。
術中注意要點
（1）腸壁摺疊的凹陷必須是向下，以免糞便積留其中而引起炎症。
（2）摺疊時，縫針只能穿過漿肌層，不得透過腸腔，以防感染。
（3）摺疊層數雖視脫垂的長度而定，縮短的長度最好為直腸脫垂長度的一倍，但如直腸脫出長度超過10cm時，過多的縮短有引起粘連和腸梗阻的危險，故不必強求符合上述縮短長度的要求。
（4）直腸後壁不予處理，因為直腸前壁的脫出牡長度較後壁多，且後壁脫垂的發生是後隨於前壁者，故僅摺疊直腸前壁，足以防止直腸脫垂之發生。
術後處理
同"Ripstein手術”。
主要併發症
（1）排尿時下腹痛，主要為術中對膀胱的牽拉及提高膀胱直腸陷凹對膀胱的影響，7例都在術後1個月內恢復。殘餘尿可能與術中分離直腸後壁損傷神經有關，後期均恢復。
（2）腹腔膿腫及傷口感染。
（3）早期黏膜脫垂。
三、結直腸部分切除術
1、經會陰部脫垂腸管切除術
多數作者主張經會陰部一期切除脫垂腸管，優點是：
①從會陰部進入，可看清解剖變異，便於修補；
②因不需剖腹，麻醉不用過深，老年人易耐受手術；
③同時修補滑動性疝，並切除冗長的腸管；
④不需移植人造織品，減少感染機會；
⑤病死率及複發率低。
適應證
（1）老年人直腸脫垂。
（2）脫出時間較長，不能復位或腸管發生壞死者。
手術步驟
（1）將脫垂腸管用組織鉗夾住拖出，在齒線上 3mm處環形切開黏膜及肌層，將腸壁外層拉向下，顯示出內層；切開隨直腸脫垂，膀胱直腸窩的腹膜下降而形成的囊，經囊口拖出因脫垂而冗長的部分乙狀結腸及直腸。
（2）高位縫合脫出的腹膜囊後，在乙、直腸前方縫合肛提肌。
（2）在齒線處切斷脫垂腸管，依次結紮出血點，用鉻制腸線做間斷端―端吻合。
（4）手術完畢後，肛門內置裹有凡士林紗布的肛管一根。
術中注意要點
（1）外脫的腸管有內、外兩層，其間存有腹膜囊，並與遊離腹腔相通。小腸常隨之脫出而嵌入其中。切除前做直腸指診以明確有無前述情況。如有小腸嵌人，必須將其擠回。
（2）操作中必須注意無菌技術。
術後處理
（1）術後2周內臥床休息，不得起立行走。
（2）給鴉片酊口服4~7d，以保持便秘，防止大便汙染。
（3）術後6～7d去除肛管。
（4）術後給熱硫酸鎂液溼敷，以改善黏膜水腫。
（5）術後繼續抗生素治療。如有感染，須及時控制，以免發生腹膜炎。
主要併發症
手術後併發症主要包括如下兩大類：
（1）早期併發症：會陰部膿腫、膀胱炎、腎盂腎炎、肺不張、心臟代償不全、肝炎、腹水。
（2）晚期併發症：盆腔膿腫、直腸狹窄、脫垂復發。
2、前切除術
其主要優點是切除了冗長的乙狀結腸，不需要懸吊與固定，乙狀結腸切除後可消除原來可能存在的腸道症狀如便秘，而其他懸吊手術有時可加重腸道症狀。切除的缺點是有吻合口漏的危險，但危險性極小。手術要點是直腸應遊離至側韌帶平面，吻合應在骶岬平面或其下進行，避免復發。本手術與直腸癌前切除類似，故有一般大腸切除吻合的併發症。過去Goldberg強調將直腸固定在骶骨骨膜上，但Corman等認為前切除已足夠，無需加做固定，且可避免將遠端直腸縫至骶前筋膜時引起大出血的風險。
四、肛門圈縮小術
1891年Thiersch介紹用銀絲放人肛門周圍皮下組織內，使鬆弛的括約肌縮緊，治療直腸脫垂，以後Turell簡化此手術。本法優點是手術簡單，損傷小，可在局麻下進行，但這只是一種姑息性手術，且有一定的併發症，因此應用者不多。近來有人提出用硅橡膠或尼龍網帶，因有一定的彈性，能擴張及收縮，有利於防止大便失禁及直腸脫垂。
適應證
（1）肛門收縮無力或肛門已呈鬆弛的直腸脫垂。
（2）老年和身體衰弱的直腸脫垂。
（3）常與其他治療脫垂方法相輔應用。
術前準備
根據手術要求，準備好30號銀絲，滌綸或硅橡膠網帶。
麻醉與體位
骶管麻醉或局麻。俯臥位或截石位。
手術步驟
（1）在前正中位距肛緣1～2cm做3cm長弧形切口，切開皮下筋膜。
（2）用彎血管鉗，圍繞肛管鈍性分離至會陰淺、深肌。
（3）左示指插入直腸，右示指繼續鈍性分離至盆底（男性在前列腺下緣，女性在子宮頸下緣）時，右示指從肛管左右兩側向後分離，各做一隧道。
（4）換左手手套，在尾骨與肛緣之間做一2cm長縱切口，用彎血管鉗鈍性分離外括約肌肌間隙，至肛尾韌帶。
（5）用右示指進入直腸後間隙，分離肛舶側，各做一隧道，成環形，使其能順利通過示指。
（6）用大彎血管鉗從前位切口進入，經右側璉道，從後位切口穿出，夾住滌綸網帶的一端評整地從前切口引出。
（7）按同法將另一端滌綸網帶，從後位切口，經左側隧道，從前切口平整地引出，會合於前切口。
（8）將大號肛門鏡（直徑2～2.5cm）插入肛管，作為術後肛管直徑大小的依據，圍繞肛門鏡拉緊網帶，兩端重疊1cm，用絲線將網帶做兩道間斷縫合，然後取出肛門鏡。
（9）用拉鉤拉開前、後位切口，用不吸收線將網帶上、下極與腸壁肌層各固定數針，防止網帶移位摺疊。
（10）最後用腸線及細不吸收線逐層縫合肛管周圍組織及皮膚。
術中注意要點
（1）環形隧道要能順利通過示指。
（2）縫合網帶前，要用手指探查隧道內網帶是否平整。
（3）術中不能損傷直腸黏膜，以防感染。 （術後處理]
（1）術後可早期下床活動。
（2）補充液體，應用抗生素3～5d。
（3）如有糞塊堵塞或排便不暢，可用手指擴張肛門，並給甘油灌腸，每晚服液狀石蠟。
主要併發症
（1）皮下感染：如感染嚴重，則應取出滌綸網帶。
（2）大便嵌塞：多與肛門環縮太緊有關，一般應不小於示指。用肛管擴張和灌腸多可解決大便嵌塞。
治療選擇
直腸脫垂有很多治療方法，應按年齡、脫垂種類和全身情況選擇不同治療。每一種手術均有其優缺點及複發率，沒有一種手術方法可用於所有需手術的病人，有時對同一病人尚需用幾種手術方法。如Goldberg對152例完全性直腸脫垂使用了10種（173次）手術方法。上海一家醫院1981年以前的8例直腸脫垂也用了11種治療方法。不論採用何種手術，術後都應儘可能去除引起直腸脫垂的各種因素，使手術固定的直腸及乙狀結腸與周圍組織產生牢固的粘連。
兒童和老年不完全性和完全性肛管直腸脫垂都應先採用非手術療法，如效果不佳，可採用直腸內黏膜下注射療法，很少需要經腹手術。成人不完全脫垂可用注射療法、黏膜縱切橫縫術。成年人完全性脫垂則以經腹直腸固定或懸吊術較為安全，併發症、發病率及病死率都較低，效果良好。乙狀結腸和直腸部分切除術效果也較好，但術後併發症較多。不能復位的脫垂或有腸壞死的可經會陰行直腸乙狀結腸部分切除術。
述評
直腸脫垂的真正病因仍不太清楚，因此目前尚無理想的手術，一般常按病人的年齡、脫垂類型和全身情況選擇不同手術。
直腸內注射硬化劑療法對兒童和老年不完全性直腸脫垂可取得較好效果，但複發率較高。成年人完全性直腸脫垂不宜行注射療法。
直腸懸吊及固定術：Ripstein及Ivalon手術是美、英常用的手術，但有些出現併發症，如糞嵌頓、骶前出血、直腸狹窄和盆腔感染等，這與植入的異物網帶有關，因此術中避免感染是極端重要。直腸前壁摺疊術不需用異物，是其優點。結直腸部分切除術，目前多主張用前切除術代替經會陰脫垂腸管切除術及經腹冗長乙狀結腸切除術，因前切除手術簡單，不需要懸吊及固定，也不需用異物網帶，手術效果較好。
直腸脫垂常並有肛門失禁、便秘。失禁由於長期受到牽拉，損傷了會陰和陰部神經的結果，一旦出現排便失禁，手術常無法改善排便控制功能。因此，重要的是應在脫垂伴失禁前及早手術。需要指出的是某些病人術前並無失禁，術後反而出現失禁，原因是脫垂腸袢掩蓋了失禁的出現，脫垂糾正後失禁症狀就明顯了。因此，對脫垂嚴重和病史長久者，即使術前無失禁病史，亦應警惕，並向病人及家屬說明術後失禁的可能性，以免引起不必要的誤會。
直腸脫垂術前可存在便秘，但其原因不清，有人解釋是：
①直腸內脫垂的腸管阻塞了直腸；
②合併有結腸慢傳輸；
③恥骨直腸肌收縮不協調。術後便秘可能與直腸周圍的分離致瘢痕形成、直腸變硬，從而損害直腸的功能；分離直腸側韌帶破壞了直腸周圍的神經；懸吊術使結腸過長而致梗阻等因素有關。
