甘油三酯水平升高可增加心血管風險

　　近期發表的一系列文章，均表明高甘油三酯水平與全因死亡和冠心病風險增加獨立相關。問題是，該如何緩解風險的增加。
　　近期相關研究。
　　3月8日發表於《循環》（Circulation）的BIP研究，分析了15355例冠心病患者的數據，隨訪22年，發現空腹甘油三酯水平與死亡率增加獨立相關。研究者表示，即使校正高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和非HDL-C水平後，甘油三酯水平升高與死亡率仍呈線性相關。
　　此外，甘油三酯水平正常（100～149 mg/dl）的個體，與甘油三酯水平較低（100～149 mg/dl）者相比，長期隨訪中死亡風險顯著增加68％，表明當前對冠心病患者高甘油三酯水平閾值的定義，可能比期望的要高。
　　3月2日發表於《新英格蘭醫學雜誌》（NEJM）的兩項研究，提供了血漿甘油三酯水平與冠心病因果關係的證據，指出編碼血管生成素樣蛋白4（ANGPTL4）基因的突變，與低血漿甘油三酯水平和低冠心病風險相關。ANGPTL4是脂蛋白脂肪酶抑制劑，而脂蛋白脂肪酶負責降解和清除血甘油三酯。
　　第一項研究納入近43000例有歐洲血統的受試者，在攜帶ANGPTL4突變（即E40K）的個體中，甘油三酯水平比未攜帶突變的個體低13％，而HDL-C水平高7％。重要的是，攜帶E40K變種者冠心病風險比未攜帶者低19％。研究還發現，在動物模型中，ANGPTL4的人單克隆抗體可降低甘油三酯水平，但是同時觀察到副作用。
　　第二項研究涉及對13715個基因的測序，包括72868名冠心病患者和120770名健康對照者。同樣發現，在攜帶ANGPTL4突變的個體中，降低甘油三酯水平與冠心病風險降低相關。
　　懸而未決的問題。
　　針對BIP研究，馬里蘭大學醫學院的Michael Miller教授評論稱，這是首個發現甘油三酯水平可預測全因死亡的研究，並且指出，當甘油三酯水平>100 mg/dl後，每增加50 mg/dl，總的全因死亡風險約增加5％～10％，這並非是微不足道的問題。
　　而加州大學洛杉磯分校的Karol Watson教授和Philipp Wiesner教授評論稱，22年的隨訪證明，將來或許可將甘油三酯水平作為一個改善患者結局的靶標，但是，根據現有的證據，針對甘油三酯水平升高的藥物並未成功降低心血管事件率。例如，ACCORD研究、AIM-HIGH研究和心臟保護研究2均發現，在他汀治療良好的患者中，增加升高HDL-C水平和降低甘油三酯水平的藥物，並未帶來任何有意義的獲益。這些研究的結果，不支持降甘油三酯藥物可降低他汀治療患者心血管事件的假設。
　　Miller教授同意這一點，但同時指出，這些研究均不是為評估高甘油三酯血癥而設計，因此需要梳理出甘油三酯水平較高且常伴低HDL-C水平的個體，和那些傾向於有高心血管事件風險且對藥物有反應的亞組。真正的問題是，如果針對高甘油三酯血癥人群進行試驗，是否能夠證明，降低甘油三酯水平至治療標準以上或以下會有差異？
　　甘油三酯水平與心血管疾病。
　　當前，美國食品與藥物管理局（FDA）不認為改變甘油三酯水平足以證明一個藥物有效，即不能證明其可降低甘油三酯水平<500 mg/dl患者的心血管風險。美國膽固醇管理方面的臨床指南，也不推薦甘油三酯水平升高的他汀治療患者，在常規治療中加入降甘油三酯藥物。指南認為，應將降低心血管風險的焦點放在降低密度脂蛋白膽固醇和他汀治療上。
　　Miller教授表示，現有的證據一致證明，甘油三酯升高可增加心血管風險，但是，是否會由此引起心血管疾病過去一直存在爭議，部分原因是，早期流行病學只關注甘油三酯本身。但是，它本身並不會導致動脈粥樣硬化，而當富含甘油三酯的脂蛋白被降解，其副產品就是多於物。與甘油三酯水平、富含甘油三酯的脂蛋白及甘油三酯代謝物相關的蛋白質家族，都會對心血管風險產生影響。
　　最後，Miller教授說，最佳的甘油三酯水平可能在100 mg/dl甚至更低。他目前對甘油三酯水平>200 mg/dl的患者進行治療，方法涉及到廣泛的生活方式改變。對甘油三酯水平為120 mg/dl、150 mg/dl或180 mg/dl的患者，Miller教授推薦進行卡路里/碳水化合物限制、減重、增加魚類攝入、增加體力活動和更好地控制血糖。做到這些，患者的甘油三酯水平可降低近一半。