在肝癌切除術中，完全阻斷半肝血流以防止腫瘤擴散的作用是甚麼？

　　【摘要】  目的：探討半肝血流完全阻斷方法預防肝癌切除術中腫瘤播散的有效性。
　　方法：對照分析2006年2月至2010年4月符合篩選標準的281例肝癌切除病例資料，其中89例採用半肝血流完全阻斷方法控制術中出血（A組），餘192例則採用Pringle法控制術中出血（B組）。比較兩組術後1、2、3年肝內複發率、肺轉移發生率和總體無瘤生存率。
　　結果：兩組間術後1年肺轉移發生率存在顯著差異（6.7％ vs. 15.1％，P=0.048）,術後2、3年肺轉移發生率及術後1、2、3年肝內複發率均無顯著差異（P>0.05）。A組中位無瘤生存時間為25.9月，B組為21.7月，A組總體無瘤生存率顯著高於B組（P=0.035）。
　　結論：半肝血流完全阻斷方法可有效降低肝癌切除術後早期肺轉移發生率並提高病人術後近期無瘤生存率，對預防術中腫瘤播散並改善病人預後有積極意義。
　　應用半肝血流完全阻斷方法行肝切除術能顯著減少術中出血量並減輕肝功能損害 。該方法完全阻斷單側入肝血流、出肝血流以及半肝間交通支血管，將位於半肝內的肝癌完全隔離，理論上能降低肝癌手術中醫源性肝內外播散的機會。對照我科2006年2月至2010年4月半肝血流完全阻斷下肝癌切除術與Pringle法肝血流阻斷下不超過半肝的肝癌切除術的隨訪資料，分析術後無瘤生存及肝癌復發和肝外轉移情況，報告如下。
　　1、資料與方法
　　1.1 病例篩選標準 （1）肝腫瘤單發且侷限於一側半肝；（2）不伴有肉眼血管、膽管癌栓；（3）規則性肝段、肝葉或半肝切除，切除範圍不超過半肝且切緣無腫瘤裸露；（4）肝血流阻斷方法為半肝血流完全阻斷法或Pringle法；（5）術後病理為肝細胞癌；（6）無腫瘤遠處轉移；（7）除外術後30天內死亡病例；
　　1.2 一般資料 2006年2月至2010年4月我科符合篩選標準的病例共281例，其中89例（31.7％）採用半肝血流完全阻斷法切肝（A組），餘192例（68.3％）採用Pringle肝血流阻斷法切肝（B組）。兩組病人術前肝功均為Child-pugh A級，所有手術均由同一術者完成。兩組病人一般資料和肝切除術式情況比較無顯著性差異；
　　1.3 肝血流阻斷方法 （1）半肝血流完全阻斷法[1]：於肝後隧道內預置2根阻斷帶，一根用於沿正中裂平面向前繞過肝實質阻斷左右半肝間的交通支血管，另一根繞向一側肝靜脈和肝短靜脈以阻斷半肝出肝血流。另於肝門橫溝處一側Glisson鞘外預置阻斷帶阻斷一側入肝血流。阻斷順序為：左右半肝交通支血管→患側入肝血流→患側出肝血流；（2）Pringle法：用乳膠管紮緊肝十二指腸韌帶阻斷全肝入肝血流；
　　1.4 統計學方法  採用PASW18.0軟件進行數據分析。計數資料差異用卡方檢驗，生存率用壽命表法計算，兩組生存率比較用Wilcoxon（Gehan）檢驗。
　　2、結果
　　2.1 兩組病人術後無瘤生存曲線見圖1。A組中位無瘤生存時間為25.9月，B組為21.7月，總體無瘤生存率顯著高於B組（P＝0.035）；
　　2.2  A組術後1、2、3年肝內複發率分別為20.2％、51.7％和68.5％，B組分別為31.8％、63.0％和79.2％，三個時間段均無顯著性差異（P=0.055，0.072，0.053）；
　　2.3  A組術後1、2、3年肺轉移發生率分別為6.7％，15.7％和32.6％，B組則為15.1％，25.0％和30.7％，僅術後1年肺轉移發生率A組明顯低於B組（P=0.048），餘無顯著性差異（P=0.081，0.755）；
　　2.4  兩組術後1年內肺轉移發生25例，其中18例為多發，佔72.0％。兩組術後1年後發生肺轉移27例，僅10例為多發，佔37.0％。兩者有顯著性差異（χ2=6.385，P=0.012）。
　　3.、討論
　　腫瘤復發和轉移是影響肝癌手術療效的主要原因。近期文獻報道肝細胞癌術後1、3、5年總體生存率及無瘤生存率分別為78％、56％、54.8％和66％、55％、34.8％。術後2年內是肝細胞癌復發的高危險期 。腫瘤的大小、數目、血管侵犯、克隆起源以及腫瘤的生物學特徵是公認的肝癌術後預後因素。除此以外，術中對腫瘤的擠壓往往會造成腫瘤細胞肝內外血路播散，導致術後早期復發和轉移。
　　目前，前入路肝切除結合肝臟懸吊技術已成功應用於與膈肌有廣泛粘連的大肝癌的半肝切除。該法避免了傳統大肝癌切除遊離肝臟時術野顯露受限、易分破腫瘤導致大出血、搬動肝臟過程中擠壓腫瘤促使腫瘤細胞播散的不足 。一項評價該法是否能減少術中腫瘤細胞血路和骨髓播散的多中心前瞻性隨機對照研究正在進行中，尚無結論。儘量避免對腫瘤的擠壓是防止術中腫瘤播散的無瘤原則，但適合前入路切肝法的腫瘤畢竟是少數，大多需要遊離肝臟，往往增加了腫瘤肝內外轉移的風險。除了常見的肝內轉移，肺是最易發生肝癌遠處轉移的器官。因此，我們用肝癌切除術後早期肝內複發率和肺轉移發生率來評斷半肝血流完全阻斷法預防術中腫瘤播散的效果。
　　半肝血流完全阻斷法將腫瘤側半肝的血路與周圍血路隔離，使腫瘤血管內無血流通過，避免了脫落腫瘤細胞進入血液循環引起腫瘤播散。研究結果顯示A組術後1年、2年、3年肝癌肝內複發率與B組比較無顯著差異，似乎半肝血流完全阻斷法並不能減少腫瘤術中播散，但A組術後1年肺轉移發生率明顯低於B組。相比較術後早期肝內複發率而言，肺轉移發生率能更準確地反映術中腫瘤播散的情況。因為腫癌術後早期肝內復發除了與術中腫瘤播散相關外還可能系肝癌的多中心發生或術前剩餘肝內已有影像學未能發現的微小病灶所致。A組術後較低的早期肺轉移發生率提示半肝血流完全阻斷法確實能起到減少術中腫瘤經肝靜脈播散的作用，達到減少術後早期肺轉移的目的，而該血流阻斷方法是否能控制術中腫瘤肝內播散尚不明確。
　　肝癌切除術後早期肺轉移常為雙肺多發，本組資料顯示，術後1年內發生肺轉移者中多發的比例顯著高於其後復發者（P=0.012）。這可能由於術後早期肺轉移主要由術中對腫瘤擠壓造成大量腫瘤細胞播散所致，而遠期發生的肺轉移多因肝癌肝內復發不斷增殖擴展引起腫瘤細胞自行脫落所致，同時發生播散的腫瘤細胞數量應該遠少於前者。有研究顯示，除了肝癌術後肝內復發情況，肺轉移的數量也是肝癌的獨立預後因素。所以，降低肝癌術後早期肺轉移尤其是多發肺轉移的發生率對改善肝癌病人預後有積極意義，而半肝血流完全阻斷法確實起到了這樣的作用。
　　半肝血流完全阻斷組的總體無瘤生存率明顯高於對照組，同時生存曲線顯示兩組無瘤生存率在術後3年起基本相同。這說明手術操作對肝癌病人術後遠期療效的影響作用逐漸減弱，可能更多的與腫瘤本身生物學特性及病人免疫狀況相關，而半肝血流阻斷法能起到提高肝癌切除術後近期無瘤生存率，即減少術後近期腫瘤復發及轉移的作用。