輕中度腰椎峽部裂滑脫的微創鬆解融合術上海東方醫院脊柱外科譚軍
第一節 腰椎滑脫概述
一、腰椎滑脫定義
比利時婦產科醫生Herbiniaux於1782年最先注意到了此種病變的存在，描述了 L5在骶骨上向前滑移的病例。Kilian在1854年藉助希臘文“spondylo(椎體)”與“olisthesis(滑移)”首先提出了腰椎滑脫的名稱，定義為“一個椎體與其相鄰的下一個椎體相對向前滑移”。至1882年，德國人Neugebauer研究認為腰椎滑脫是由於先天性的椎弓發育不良所引起，從此成立該診斷。Taillard於1957年將之定義為“由於關節突間連續斷裂或延長而引起椎體同其椎弓根、橫突和上關節突一起向前滑移”。
現在我們一般把腰椎滑脫定義為：因椎體間骨性連接異常而發生的上位椎體與下位椎體表面部分或全部的滑移，在人群中的發病率約為5%，好發於L5及L4椎體，約佔95%，其中L5椎體的發生率為82%~90%。腰椎後方小關節、完整的椎弓、無延長的椎弓根這些骨性結構以及椎間盤對椎體的控制作用均可以阻止椎體向前滑動。當正常的鎖定機制因骨性結構缺損與椎間盤退變而失效時，最終可導致椎體滑脫。而腰椎滑脫症是指某個椎體相對於其下位椎體向前滑移所產生臨床症狀或體徵的病理過程。
二、腰椎滑脫的分類
腰椎滑脫可根據病因學、影像學等進行分類，其中應用最廣泛的是1976年Wiltse與Newman等人根據其病因提出的Wiltse-Newman-Macnab分類系統，包括：發育不良性、峽部性、退變性、創傷性和病理性五類。
三、腰椎滑脫的影像學
影像學檢查通過X線平片，多探頭排列螺旋CT的多平面重建，磁共振（MRI）和腰椎脊髓造影，可以識別滑脫類型，評價滑脫進展程度，解釋臨床症狀，幫助醫生選擇適當的治療方法。
在瞭解不同類型滑脫之前，首先應明確測量椎體滑脫程度的指標。而滑脫程度的測量，是使用腰椎站立位側位X線片進行。產科醫生Meyerding提出了最常用的分類方法（圖13-1）：I度滑脫=25%，II度滑脫=25%~50%，III度滑脫=50%~75%，IV度滑脫=75%~100%，V度滑脫>100%，指腰5骶1的完全脫位，成為脊柱脫垂。
圖13-1 Meyerding分類方法
第二節 腰椎峽部裂滑脫
一、峽部性腰椎滑脫的病因學分型及其臨床表現
大多數的腰椎滑脫是沒有症狀的，常在體檢時無意中發現。臨床上以下腰痛來就診的患者，即使 X 線片上發現有峽部崩裂或腰椎滑脫，也不一定是引起該症狀的原因。在Scott的報告中，先天性腰椎滑脫約佔滑脫患者中的40%，退行性腰椎滑脫佔45 %，峽部病變等佔15 %。先天性腰椎滑脫臨床上少見，成人中常見的是腰椎峽部病變和退變性腰椎滑脫。患者的症狀和體徵與腰椎滑脫的類型、脊柱的穩定情況、滑脫程度及年齡、性別等因素有關。
峽部裂性腰椎滑脫多見於50歲以下的患者，患者多為青少年，6 歲左右開始發病，11～15 歲高發，女性的發病率是男性的4倍。峽部崩裂可在脊柱任何水平發生，也可以多節段同時發生，以單純峽部崩裂多見，出現滑脫一般在20 %～30 %之間。
峽部裂性脊柱滑脫的基礎病變是椎弓關節突峽部間的缺損，病因目前仍不清楚。Wiltse等推測峽部可能發生了疲勞骨折，這種病變可見於先天發育薄弱的峽部，椎弓缺損最常發生於5～7歲，10～15歲進一步發生椎體滑脫，20歲後少見。
神經根激惹是常見症狀，椎體向前滑移後，椎間孔通常擴大，且椎板被留在後方，神經根一般不受侵擾。神經根在下述情況時可出現壓迫：神經弓受牽拉、以骶骨之間的小關節為中心旋轉，而侵犯椎間孔；第二種侵擾神經根的情況是峽部裂的近端形成鉤狀的骨贅（有時稱蘑菇帽樣骨贅）壓迫神經根，當椎間隙變窄時，神經根受累的可能性更大；另外，峽部缺損部位增生的纖維軟骨也可能造成神經根的侵犯；最終滑脫節段或者其他節段椎間盤的破裂同樣可以累及神經根。
神經根穿出椎間孔，進入肌肉，行程較為固定。腰椎滑脫患者，椎體沿著下位椎體傾斜的上表面向前下方滑移，特別在L5-S1節段，椎弓根沿神經根向下滑移造成壓迫，並與穿出椎間孔的神經根相互紐纏。
沒有椎間盤退變就沒有椎體滑脫。通常退變是緩進的，有時椎間盤發生破損，膨出椎體的周緣，像塗抹的油灰，當神經根發出椎間孔時，可以被包繞在其中。
橫突下方和椎體的側方有很堅強的韌帶條索相連，稱為體橫韌帶，在L5水平，第五腰神經行走於韌帶與骶骨翼之間，當L5椎體向前下滑移時，體橫韌帶切割腰5神經根，使其卡壓於骶骨翼上。在滑脫部位，椎弓根以及椎間孔外的侵擾均可導致神經根壓迫，因此腰5椎體滑脫通常累及腰5神經根。
椎弓峽部裂容易導致下方椎間盤早期發生退變，椎體滑脫最終導致椎間盤變性。這些退變本身就可導致疼痛，引起無根性刺激症狀的坐骨神經支配區局部或牽涉性疼痛。
因此椎弓峽部裂無論是否伴有滑脫，引起疼痛的原因包括不穩、椎間孔內神經根受侵擾、椎間孔外神經根卡壓以及椎間盤變性等。
二、腰椎峽部裂滑脫症的手術治療
腰椎滑脫是否需要手術根據臨床症狀決定。其主要表現是下腰痛及神經根刺激症狀。手術的目的是緩解疼痛及解除神經壓迫，方法為減壓，復位、穩定脊柱和融合。術前要準確判斷好症狀來源的原因，部位和範圍，術中在減壓、固定、融合等幾個步驟中有所側重。間歇性跛行與椎管狹窄有關；神經性麻痛與側隱窩狹窄、神經根壓迫有關；而頑固性的腰背痛又與節段的失穩有關。根據上述臨床表現，再結合相關的影像學檢查制定出一個合理的手術方案。
（一）傳統的術式選擇
傳統的術式包括前路減壓椎體間植骨融合和後路減壓橫突間或椎體間植骨融合。
前路入路便於脊柱前柱的暴露，利於切除椎間盤，植骨床大，有助於恢復腰椎的生理曲度。但其創傷以及大血管和交感鏈的損傷等併發症阻礙了其廣泛開展。
後路入路能清楚地看到脊柱後方結構的退變與異常，如小關節增生、退行性變、後縱韌帶鈣化、椎管狹窄等，能同時完成椎管擴大，神經根管的減壓，經椎弓根螺釘固定及植骨等。但在進行脊髓前方操作，摘除突出椎間盤，行椎間融合時，有造成神經損傷的可能。
Harms等對後路椎間融合術進行改進，將骨窗向外擴大至暴露整個神經根孔後壁，從而在置入融合器時不必將神經根過度牽向內側，僅需暴露單側神經根孔，對脊膜囊的牽拉減少，即所謂的經椎間孔腰椎椎間融合術（Transforaminal Lumbar Interbody Fusion，TLIF），該方法創傷比後路椎間融合術小。Lauber等報道了39例行經椎間孔椎間融合術的輕度腰椎滑脫的病例，平均Oswestry功能障礙指數由23.5分降至13.5分，融合率達94.8%，認為經椎間孔椎間融合術是一種安全有效的椎間融合方法。Houten等認為在治療腰椎間盤退行性疾患時，經椎間孔椎間融合術治療可取得更好的療效。
（二） 推薦的腰椎滑脫微創治療策略
TLIF作為新型的腰椎融合術已被臨床廣泛應用。該術式是由Harms和Jeszenszky於1998年在PLIF基礎上發展而來，與其它腰椎融合術相比，TLIF從後外側的椎間孔進入椎間隙，完成前柱的支撐，同時保留後方動靜力張力結構，對脊柱的機械載荷分佈幾乎沒有影響，術中無需過多分離牽拉硬膜囊和神經根，避免了術後硬膜外黏連和瘢痕形成，減少了椎管內靜脈叢出血和神經根損傷的可能，更好地保護了腰部的肌肉韌帶結構等，減小了手術創傷，縮短了康復時間。
但傳統後路開放手術需要廣泛剝離椎旁肌肉，組織創傷大，可能對脊柱手術後的康復及脊柱的穩定性造成影響。近年來，脊柱微創技術取得了較大的進展，在開放TLIF的基礎上，Foley等最早介紹了微創TLIF技術，經肌肉間隙插入可擴張套管，在套管內完成TLIF的操作，具有與開放TLIF相同的優勢，同時又將醫源性的軟組織損傷降為最低，減少了腰背肌剝離後失神經支配肌萎縮的發生，患者術中出血少，術後疼痛輕、住院時間短，其臨床療效十分優良。
對於腰椎滑脫的手術治療，我們推薦採用經微創TLIF的方式鬆解治療輕中度的腰椎峽部裂滑脫。
我們從2004年2月到2008年6月，採用X-Tube下微創TLIF手術共治療腰椎峽部裂性滑脫21例，其中I°滑脫14例， II°滑脫7例。
手術方法：患者全麻後，俯臥於手術床，胸部和髖部放置軟墊以免腹部受壓。C臂透視確定腰椎病變節段，於體表作標記後，常規消毒鋪巾。在後正中線旁開約4~5cm處（依據術前CT掃描結果確定）作一長約2.5-3.0cm縱行切口，微創工作管道傾斜的角度對向椎間盤上緣，逐級插入擴張導管，自由臂固定在患者尾側，以避免影響側位X光透視。最後植入X-tube操作套管，位於小關節處撐開，清除小關節、椎板表面的軟組織（圖13-2）。
清除峽部裂背側的纖維疤痕組織，採用骨刀及椎板咬骨鉗或磨鑽切除大部分可視的浮動椎板和上下關節突作為植骨材料備用，仔細暴露並鬆解神經根，予以保護，在硬膜囊外側探知滑脫椎體間的落差，平行於椎間隙方向切開椎間盤，依次使用增大尺寸的絞刀進行椎間盤和終板軟骨的切割分離與椎間隙撐開，可直至前縱韌帶部分撕裂，椎間盤的切除範圍需達到椎弓根的外側，髓核鉗取出遊離片（圖13-3）。椎管靜脈叢出血可用雙極電凝、明膠海綿、骨蠟壓迫止血。經過絞刀的鬆解與撐開，椎間的活動度增大，可以發現滑脫椎體已經有部分復位，依據解剖標誌置入椎弓根螺釘，選取合適融合器Cage，進行椎間的植骨和Cage的置入，最終椎弓根螺釘鎖緊（圖13-4）。由於Cage的植入與椎弓根螺釘的固定會影響脊柱序列，可以發現仍將獲得部分復位。在此過程中不使用具有提拉作用的螺釘（圖13-5）。再次進行椎間盤和峽部的探查與減壓，保證無神經結構受壓或存在張力。C臂透視檢查無誤後，生理鹽水250ml加慶大黴素16萬單位沖洗創口，徹底止血，雙側留置負壓引流管，逐層縫合。
圖13-2植入X-tube操作套管，清除小關節、 圖13-3絞刀鬆解椎間隙後髓核鉗取出遊離片
椎板表面的軟組織
圖13-4 A. L4-5椎體峽部裂性滑脫; 圖13-4B. 術中透視顯示鬆解後Cage置入與椎弓根固定觀
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