膀胱過度活動症(overactive bladder,OAB)是一種常見病,2001年9月國際尿控學會(ICS)將其定義為一個新名詞,其特點是尿急,有或無急迫性尿失禁,常伴有尿頻和夜尿[1]。中華醫學會泌尿外科分會尿控學組《膀胱過度活動症臨床指導原則》定義為：OAB是由尿頻、尿急、急迫性尿失禁等組成的症侯，這些症狀可以單獨出現，也可以任何複合形式出現[2]。尿動力學檢查時部分患者在膀胱貯尿期，出現膀胱逼尿肌不自主收縮，引起膀胱內壓升高，稱為逼尿肌過度活動（detrusor overactivity）[3]。二者既有聯繫，又有區別。
一、流行病學
OAB不是一個特定文化背景下的地方病。由於OAB常與尿失禁相混淆，不同的醫生所使用的診斷標準又不同，因而所總結的發病率或流行性差異很大[4]。但也有人認為不同的國家其流行性大致相同。在法國、意大利、瑞典、英國、西班牙等其發病率為11％~22％。而估計歐美國家大約17％的成年人罹患此病。全世界患病人數大約在5千萬至1億左右[3][5]。患者中女性略多於男性，其發病率隨年齡增加而上升[6]。我國目前尚無本病的流行病學資料，不過北京大學泌尿外科研究所在北京地區調查顯示：50歲以上男性急迫性尿失禁的發生率為16.4％，18歲以上女性混合性尿失禁和急迫性尿失禁的發生率為40.4％[7]。正確地處理OAB，必將減少尿失禁的發生，從而提高患者的生活質量。
二、病因
OAB的症狀是因為膀胱充盈過程中逼尿肌不隨意收縮所致[8]，其病因至今仍不十分清楚，它可能是由於中樞抑制性傳出通路，外周感覺傳入通路或膀胱肌肉本身受到損害造成的，這些原因可以單獨或聯合存在[9]。
橋腦上中樞神經對排尿反射主要起抑制作用，此處病變常導致抑制不足，逼尿肌反射亢進的發生率為75％~100％，一般不伴有逼尿肌外括約肌協同失調；而腦橋-骶髓間病變，多表現為逼尿肌反射亢進加逼尿肌外括約肌協同失調[10]。糖尿病等引起骶髓周圍神經病變，也有出現逼尿肌反射亢進的報告，這可能與其病變的多灶性有關[10]。此外膀胱出口梗阻引起不穩定膀胱的發生率高達50％~80％，它通過膀胱壁的神經、肌肉改變，最終引起逼尿肌興奮性增加，出現OAB症狀。
三、診斷
應用ICS或尿控學組的定義，OAB是一個經驗診斷。仔細詢問病史非常重要，包括典型症狀和相關症狀。病史採集應涵蓋內科、神經科和泌尿生殖系統相關疾病的診斷治療史和治療結果。同時需要詳細的排尿日記，並進行針對性的問卷調查。
體格檢查的重點在腹部、盆腔、直腸、神經系統。尿常規檢查是必須的，若為陽性則需進一步作細菌學、細胞學等檢查。而對於排尿後殘餘尿測定、尿動力學檢查等則要根據患者的情況有選擇地應用。在排除了感染、結石、膀胱原位癌等病理狀況後，即可作出膀胱過度活動症的診斷。
四、治療
一旦診斷患者可能有OAB，就要認真考慮是否需要治療，瞭解患者是否有治療的要求。因此初期的治療要圍繞病人的症狀對其生活質量的影響有多大這個問題確定治療的路線。
由於OAB是一個症狀診斷，因此其治療只能是緩解症狀而非針對病因，不可能達到治癒。目前的治療包括行為矯正、藥物治療、神經調節以及外科手術。
（一）行為矯正
行為矯正包括病人健康教育、及時或延遲排尿、膀胱訓練、盆底鍛鍊等。告訴患者下尿路的“工作原理”，使患者清楚地知道應對策略。排尿日記不僅可以增強患者的自我防範意識，而且還可以使醫生清楚地瞭解到症狀何時發生及其嚴重程度，據此教會患者簡單的飲食控制知識，制定出定時或預防性排尿及膀胱訓練的方法。此外盆底鍛鍊可增強盆底肌肉的力量，對不隨意的逼尿肌收縮可產生強有力的抑制。近年來應用生物反饋的方法對盆底肌肉進行物理治療，在恢復下尿路功能方面確實達到了其它治療方法難以獲得的療效。林麗莎等應用加拿大Laborie公司生產的盆腔生物反饋電刺激治療儀治療OAB，發現其療效與托特羅定相當[11]，不過該方法的作用仍然存在很大的爭議。據報道行為矯正治療可使尿失禁發生的改善率達50％以上[12]，聯合藥物治療則可使尿失禁平均減少84.3％[13]。
(二)藥物治療
藥物治療的目標是增加膀胱容量、延長警報時間、消除尿急而不干擾膀胱的排空能力。目前用於治療OAB的藥物有（1）針對副交感傳出神經，作用於逼尿肌上的膽鹼能受體，包括膽鹼脂酶抑制劑。如阿托品、普魯苯辛、奧昔布寧、托特羅定、達非那新、曲司氯銨、Soliferacin等。（2）作用於膀胱感覺傳入神經的藥物：辣椒辣素及樹膠脂毒素（Resiniferatoxin RTX）。（3）抑制副交感神經膽鹼能神經未梢乙酰膽鹼的釋放：肉毒桿菌毒素A。（4）作用於中樞神經系統的藥物。
研究發現體內廣泛分佈著不同亞型的毒蕈鹼受體（M受體）。在不同的部位發揮著不同的生理作用。如大腦和唾液腺中的M1受體與認識和唾液的產生有關[14][15]。心血管系統的M2受體在心率和心輸出量的調節方面有重要的作用[16]。眼晴中的M5受體與睫狀肌的收縮有關[17][18]。在膀胱組織中主要含有M2和M3受體，M2受體的密度遠遠大於M3受體（大約為4：1），而在功能上M3受體更重要，它直接介導膀胱逼尿肌的收縮，M2受體的作用還沒有完全弄清楚[19]。抗毒蕈鹼藥物在體內可與這些受體中的部分或全部以不同的親和力進行結合，不僅可以改善OAB的症狀，同時也會引起很多副作用，比如口乾、便秘、認知缺損、心動過速、視物模糊等[18]，從而限制了這類藥物的長期應用。因此人們從幾個方面對此類藥進行了改進，以期降低副作用，提高耐受性，獲取最大限度的療效。（1）改進劑型，由普通的藥物快速釋放型改為緩釋劑型，使藥物的濃度在體內緩慢上升，並保持穩定。（2）改變給藥途徑：如奧昔布寧經皮滲透劑，膀胱內給藥等。（3）提高藥物與膀胱中M3受體的選擇性親和，對其他器官M受體親和性減低或不具親和性，如新藥達非那新即是M3受體的選擇性抑制劑。總之隨著M受體阻斷劑的不斷改進，其副作用會逐漸減少，病員接受藥物治療的順應性和療效將會提高。
早期有人發現動物脊髓橫斷後，通常C型膀胱傳入纖維誘發的脊髓排尿反射由不活躍狀態轉而活躍，膀胱內灌注辣椒辣素可使其逆轉[20]。這一觀察及其後來的許多研究促使人們將辣椒辣素用於OAB的治療。辣椒辣素是從紅辣椒中提取出來的活性成份，它通過耗竭神經肽（如P物質），特異性地阻斷膀胱中無髓鞘神經傳入纖維，使C神經元脫敏，降低膀胱的感覺功能，減弱膀胱擴張引起的排尿反射。用於治療神經源性膀胱逼尿肌反射亢進，而不會阻斷正常的排尿反射。但是膀胱內灌注辣椒辣素可引發急性炎症反應，甚至出現痙攣性疼痛，恥骨上灼燒感等影響其使用。近年來開發的樹膠脂毒素（RTX），辣度是辣椒辣素的1000倍，所用濃度小，副作用輕，患者願意接受。
肉毒桿菌毒素A是一種由肉毒桿菌產生的神經毒素，它通過抑制神經肌肉接頭處膽鹼能神經末梢的乙酰膽鹼釋放而使肌肉癱瘓。在逼尿肌-尿道括約肌協同失調的患者中應用肉毒桿菌毒素，可鬆弛尿道外括約肌，改善患者的膀胱排空[21]。最近研究顯示，肉毒桿菌毒素A也能夠鬆弛逼尿肌，減輕脊髓損傷患者的逼尿肌過度活動[22]。因此應用肉毒桿菌毒素A逼尿肌注射，可有效地鬆弛神經源性逼尿肌過度活動。
OAB的病理生理學涉及外周和中樞神經系統，許多中樞性疾病都與OAB有關，如中風、脊髓損傷、帕金森氏綜合徵、多發性硬化等。大多數治療OAB的藥物都是作用於外周部位，主要影響傳入和傳出神經遞質或逼尿肌本身。因為許多中樞性遞質/遞質系統都參與排尿控制，新的藥物干預靶點可能會在中樞發現。已知GABA、穀氨酸、阿片類物質、5羥色胺、去甲腎上腺素和多巴胺受體都影響排尿功能，已確定的少數藥物如正氯芬、丙咪嗪、度洛西丁等，在中樞神經系統發揮作用，用於排尿障礙的治療。那麼影響這些系統的藥物都有可能發展成為治療OAB的藥物。現在已有一些研究證明是可能的[23]。
（三）神經調節治療
如果非侵入性的行為矯正和藥物治療失敗，那麼就要考慮是否增加藥物劑量、更換藥物、加入其它藥物或治療方法，否則就要選擇神經調節的方法。
骶神經刺激治療OAB近年來取得了很大進展。應用電刺激骶神經根（S3），引起陰部傳入神經興奮，當然也可能興奮其它傳入、傳出神經纖維，調節感覺和/或運動功能，使骶反射平衡及協調得到恢復，從而改善OAB的症狀[24][25]。骶神經調節治療還處在初期階段，對其適應症及效果的預測還沒有可靠的指標，當一個病人決定骶神經刺激治療時，首先要經皮膚選擇骶神經的部位，然後是個體化的體外刺激試驗，成功之後才能永久性地植入骶神經刺激系統。據現有的資料報道該方法治療急迫性尿失禁的效果比較好[5]。目前的刺激系統已經發展成為“雙模擬態”，即在“on”狀態時抑制逼尿肌收縮，而在“off”狀態時即觸發排尿。隨著該治療系統的不斷完善及臨床經驗的積累，相信會有更多的OAB患者受益於此。
（四）外科手術
慢性無反應性OAB患者及頑固性OAB患者則可能要用外科手術的方式進行治療，這包括膀胱神經切除術、膀胱壁肌肉切開術、膀胱擴張術、膀胱擴大成形術、盆神經切斷術、骶神經根切斷術及尿流改道術等。
膀胱神經切除術實際上是去中樞支配，破壞節後副交感纖維，該方法技術要求很高，據目前的經驗術後18~24月的複發率高達100％[26]。因此已經很少應用。膀胱擴大成形術因有併發膀胱排空失敗的危險也較少應用，其它手術方法也主要用於脊髓損傷後痙攣性膀胱，總之手術方法治療OAB是最後的選擇，應用範圍比較有限。
五、展望
OAB是一個症狀診斷，依據是出現尿急，有或無尿失禁，常伴有尿頻和夜尿。其治療是綜合性的包括行為、藥物及神經調節、手術等。未來的治療將集中在藥物和外科方法的改進上，開發有效的和能夠很好耐受的藥物是藥學家、泌尿外科醫師及患的共同願望。
OAB的非藥物性治療還有興的組織工程，即有支架上培養出膀胱組織用於膀胱成形術，可以大大地簡化手術操作程序，無需吻合。此外也有人對基因治療感興趣，目的是逆轉一些神經的可逆性變化，從而恢復膀胱的功能，由於OAB嚴重影響患者的生活質量，已經被越來越多的人認識，投入的研究也會不斷加大。
