肝門膽管癌根治切除手術及淋巴及神經叢的廓清範圍

　　由於肝門膽管癌特有的解剖學及生物學特徵，大多數病人確診時已屬中晚期，總體治療效果不夠理想，目前一致認為根治性切除術仍是其獲得治癒的唯一途徑。根治性切除術操作極為複雜，難度大，涉及一系列複雜問題, 主要包括病變累及程度和切除範圍的確定、肝門部受侵血管的處理、殘肝斷面膽管的整形和重建、區域淋巴結與神經叢的廓清等。臨床證實，肝十二指腸韌帶、肝動脈、門靜脈、淋巴結和神經纖維受累往往是導致腫瘤復發，影響根治性手術效果的主要原因，其中淋巴及神經叢的廓清範圍特別值得關注與探討，但目前尚未取得一致共識。
　　淋巴結轉移是肝門膽管癌主要轉移方式之一，既往研究表明約30％以上的肝門膽管癌在接受手術時存在淋巴結轉移，且常規病理檢測往往低估了淋巴結轉移的發生率。淋巴結轉移的發生與膽管癌局部浸潤深度呈正比,根據TNM分期標準, pT3期的淋巴結轉移率明顯高於pT2期腫瘤。根據美國癌症聯合會(AJCC)的膽管癌分期標準(第6版，2002)，區域淋巴結包括膽囊管、膽總管旁、肝門區、門靜脈旁、十二指腸旁、胰頭後、腹腔乾和腸繫膜上淋巴結；腹主動脈旁淋巴結則屬於非區域性淋巴結。AJCC／UICC膽管癌分期標準第7版（2010）則將腹腔乾和腸繫膜上淋巴結也歸入非區域性淋巴結，並規定為獲得準確的腫瘤TNM分期，要求肝門膽管癌手術時至少取3個淋巴結供病理學檢查以明確其淋巴轉移情況。而日本學者研究發現，肝門膽管癌病人膽總管旁淋巴結是淋巴轉移途徑中最關鍵的一站,從該淋巴結轉移至門靜脈旁、肝總動脈旁和胰頭周圍淋巴結, 再轉移至腹主動脈旁淋巴結是主要的淋巴轉移途徑。此外, 腫瘤還可能經肝十二指腸韌帶內淋巴結直接轉移至腹主動脈旁淋巴結；腹腔乾和腸繫膜上動脈淋巴結受累率則甚至低於腹主動脈旁淋巴結；也未發現肝門膽管癌存在跳躍式轉移。因此根據上述轉移規律，他們將肝門部膽管癌的淋巴結轉移分為三站（JSBS分期）：N1、N2和N3。N1：肝十二指腸韌帶淋巴結（12組），根據周圍的關係分為膽道旁（12b組），門靜脈後（12p組），肝固有動脈旁（12a組）。N2：胰腺後（13組）和沿肝總動脈旁淋巴結（8組）。N3：腹主動脈（16組），腹腔幹（9組），腸繫膜上（14組）或胰前（17組）和胰腺後下（13b組）淋巴結。一般認為，要達到R0切除必須進行規範的區域淋巴結清掃術，清掃範圍應包括N1站和N2站淋巴結。其中肝十二指腸韌帶“骨骼化”清掃是根治性手術的重點，範圍為從肝門至胰腺上緣，要求保留肝十二指腸韌帶內的肝動脈、門靜脈，強調整塊切除包括肝外膽管、神經、淋巴結、脂肪、纖維組織等可能被腫瘤侵犯的組織。N1站淋巴結轉移病人經清掃後仍可達到R0切除已得到公認，但有學者對於N2站淋巴結轉移經清掃後能否達到R0切除尚存質疑。目前較為一致的認識是如果能達到陰性的手術切緣，則不要因區域淋巴結已轉移而放棄淋巴結廓清，局部淋巴結轉移不應視作手術禁忌。由於明確存在腹主動脈淋巴結轉移的病人即使行擴大清掃，預後亦很差，因此16組淋巴結主要用於判斷預後，亦即活檢意義大於廓清本身。故是否有必要進行嚴格意義上的16組淋巴結或包括其他N3 站淋巴結的廣泛清掃，則需根據病人的具體情況，審慎對待，個體化處理。
　　膽門膽管癌除直接浸潤轉移、種植轉移、淋巴管及血行轉移等途徑之外, 神經周圍組織間隙浸潤作為一個獨立的腫瘤細胞轉移方式在疾病的進展過程中起重要作用，是影響膽門膽管癌病人術後生存的重要因素，其發生率要高於淋巴結轉移，可高達76.3％-100％。腫瘤細胞常圍繞神經組織發生擴散，可在神經纖維內部以“跳躍”性方式生長併發生遠處轉移，這是術後局部復發的重要原因之一。神經周圍轉移的發生與膽管癌的部位、腫瘤大小、以及有無淋巴結轉移無關， 而與腫瘤的病理學分型有關，在結節浸潤型和浸潤型中的發生率明顯高於結節狀癌和乳頭狀癌，常見於浸潤至漿膜下層或超出漿膜下層的腫瘤,與腫瘤浸潤的深度呈明顯的相關性。癌細胞可通過膽管周圍的神經周圍間隙向近端或遠端方向浸潤，肝十二指腸韌帶結締組織的癌轉移可能是癌細胞通過神經周圍間隙擴散而實現。黃志強院士認為肝門部膽管癌通過神經途徑發生轉移要較血管和淋巴途徑後果更嚴重。肝十二指腸韌帶上的神經叢多是圍繞肝動脈周圍並緊貼門靜脈，因此在徹底切除癌組織，尤其對肝十二指腸韌帶及一、二級膽管所在的Glisson鞘“骨骼化”時，應緊貼血管外膜仔細剝除、整塊切除膽管與肝動脈和門靜脈間的神經纖維組織，但要注意不能損傷動脈外膜。
　　總之，由於肝門膽管癌病情複雜，臨床診治上尚存在許多爭論，但不可否認的是淋巴結與神經叢的廓清是根治性手術不可或缺的一部分，也是可望提高手術效果的重要途徑。筆者的具體做法是：結合病人的具體情況，常規清掃N1、N2組淋巴結及其周圍的神經結締組織，使肝門部血管“骨骼化”，呈“立交橋式”顯露；至於腹腔幹淋巴結（No.9）雖然屬於N3，由於腹腔動脈周圍神經叢容易受到腫瘤侵犯有時亦予以清掃，故也常包括在廓清範圍內，此時往往附帶清掃5組與7組淋巴結；部分病例如確實需要擴大手術，則可考慮清掃腸繫膜上淋巴結與腹主動脈周圍淋巴結。但需要強調的是大範圍過度清掃神經叢可能引起嚴重的胃腸功能紊亂，影響病人的生活質量，需引以為戒。