骨質疏鬆性股骨頸骨折的治療策略

　　股骨頸骨折是中老年人群的常見骨折類型，最常見的患病人群是60歲以上的老年人，其發生絕大多數與骨質疏鬆有關。在患有骨質疏鬆的老年人中，發生平地滑倒或者摔倒等低能量損傷時即可發生此類骨折，這種與骨質疏鬆相關的骨折也被稱為脆性骨折。股骨頸骨折是骨質疏鬆性骨折中症狀最重，治療較棘手的一種，也因為其發生率很高，所引起的社會負擔遠高於其他所有類型的脆性骨折。
　　股骨頸大部分位於髖關節的關節囊內，骨折後會喪失大部分的血液供應來源，易於發生骨折不癒合，即使癒合，後期也會有很高的概率發生股骨頭缺血性壞死，當然，壞死概率的大小還與骨折後股骨頭移位的程度有關，移位程度越大，後期壞死的可能性也就越大。臨床上通常按照Garden分型來對股骨頸骨折進行分類，I型和II型移位程度較小，後期股骨頭壞死的可能性稍小，III型和IV型的移位程度較大，股骨頭後期壞死的可能性較大。
　　骨質疏鬆性股骨頸骨折在治療上可以分為保守治療與手術治療兩大策略。
　　對於移位程度較小的Garden I型和II型骨折，可以採用保守治療也即非手術治療，但是需要長達三個月的臥床，會給病人帶來極大的痛苦與折磨，褥瘡、肺炎、尿路感染等等各種併發症不僅發生率很高，而且難以治癒，往往最終會導致病人死亡；還有許多病人最後雖然骨折畸形癒合了，但因體質消耗或者併發症無法治癒，最終還是老死床塌。文獻報道股骨近端骨折保守治療一年內的死亡率大致在30-50％之間。另一方面，由於我國目前還沒有做好進入老齡化社會的準備工作，老年養護床位極端缺乏，所以同類病人的長期護養主要由家庭承擔，這種專業要求很高、工作量極其繁重的護理任務也不是一般家庭所能承受。
　　III型和IV型骨折的移位程度較大，保守治療通常難以發生骨折癒合。
　　因此，股骨近端骨折的主要治療方法是手術治療，只要病人沒有明確的手術禁忌證，也就是說患者的身體沒有明顯的難以承受手術的情況，那就都應該手術治療；當然還有一些病人是處於中間地帶的，醫學上稱為相對手術禁忌證，他們的身體條件不是最好，但也不是差到一點都不能手術，s到這種情況，就需要醫生與家屬共同商量、共同決策了，通常，實力強大的綜合性大醫院的手術能力與整體實力會更強一些，中小醫院如果難以手術的話，可以轉到大醫院去，機會要更多一些。
　　另外，手術時機也非常重要。老年人發生骨折後，會有劇烈的疼痛，但是又必須要進行轉運入醫院、攝片檢查等各種搬動，還會有大小便以及相應的清潔衛生工作，為預防褥瘡必須定時翻身等等，所有這些活動都會引起體位與肢體的變動，引致劇烈疼痛。這種疼痛會嚴重消耗病人的體能、影響其食慾，從而“日益”增加手術的風險。這“日益”兩字確實是一天比一天嚴重的，所以原則上來講，手術時間越早越好。根據病人的既往健康情況以及手術準備工作的方便程度，能夠在24小時以內手術的，不要拖到第二天，能夠在3天以內手術的不要拖到3天后，無論如何，儘量要爭取在一週以內完成手術，實在有困難的話，也一定不要超過2周。臥床2周以後，因為病人體能的嚴重消耗，手術後併發症發生率會成倍增加，基本上就失去了手術機會。所以，對家屬來講，面對這一突發的事件，必須要當機立斷，迅速決策，不可因為猶豫而錯失時機。
　　骨質疏鬆性股骨頸骨折手術治療的最主要目標是要儘早恢復病人的活動能力，最低目標是要讓病人能夠無痛臥床活動，以方便護理。具體手術方案的選擇通常是由醫生根據骨折移位的程度來定的，同時也需要考量患者的年齡、體能、骨折前生活狀態、先前是否合併髖關節的骨關節炎等等因素，其中，骨折移位程度是最重要的決定因素。對於Garden I型和II型股骨頸骨折，由於其繼發股骨頭缺血性壞死的可能性相對較小，一般建議內固定治療，可以採用螺紋釘或者動力髖螺釘等內固定系統，此類手術創傷較小，時間較短，出血量很少，術後病人恢復較快，但遠期仍有股骨頭壞死發生的可能，因骨折端吸引沉降而致釘尾滑出也較為常見。
　　對於65歲以上老年人Garden III型和IV型的股骨頸骨折，由於其移位明顯，股骨頭血供受損嚴重，遠期股骨頭缺血性壞死發生率很高，通常不再適合螺紋釘內固定治療，而需要進行人工關節置換手術。對於絕大多數身體條件許可，預期壽命較長的病人，適合進行全髖關節置換手術，即不僅把骨折的股骨頭頸部位換成人工關節，而且把上方對應的髖臼部分也置換成相應的人工髖臼，以使兩個相對應的摩擦面互相匹配，能夠長期使用。相對螺紋釘內固定手術而言，全髖置換手術要稍大一點，但是目前來說，全國各大醫院的人工關節外科基本都已專業化，對於一個常年只做一兩種手術的專業化醫生來講，全髖置換手術的總體時間大多也就在1個小時左右，總體創傷並不比半髖手術大很多，絕大多數的病人在術後都能迅速康復。
　　對於體質虛弱、合併疾病較多、本來活動能力就已較差的病人，可以選擇半髖關節置換手術，即只置換遠端的股骨頭頸部分，而保留上方的髖臼部分，用一個跟原來股骨頭直徑一樣大小的人工金屬股骨頭去對應天生的髖臼，做成一個活動的關節。半髖關節置換的優點是手術相對全髖置換要更小，手術時間要更短，病人的耐受度要更高一些，其缺點是金屬股骨頭的摩擦性能與天然股骨頭有很大的區別，長期大活動量使用可能會造成上方髖臼的進一步磨損，從而需要再手術翻修成全髖關節置換。所以，半髖關節置換的手術適應證一般會有比較嚴格的控制，當然，學術上對此也還存在一些爭議。
　　不管採用何種手段，手術的目的就是要良好地固定骨折，或者用人工關節恢復關節的正常功能，術後根據病人骨質量的情況和內固定的穩固程度，儘早恢復其活動能力，只要病人體力許可，術後傷口疼痛控制良好，通常在術後第二天或第三天即可下地練習站立或開始輔助行走。對於體質很差和合並疾病很多的病人，康復進程需要向後延遲，但是至少也可以做到無痛臥床訓練，以減輕病人痛苦，方便護理，最大程度減少臥床所致的併發症發生。而真正完整的康復訓練程序是從術前甚至是院前教育開始的。
　　所以可以看到，骨質疏鬆性股骨頸骨折治療策略的總體目標就是要儘可能地縮短患者的臥床時間，儘快恢復其活動能力。治療的具體手段就是要積極爭取早日手術，儘早進行康復訓練。另外，與所有其他疾病一樣，預防永遠比治療要更重要，骨質疏鬆性股骨頸骨折的預防重點是在骨質疏鬆，一方面是綜合藥物治療，另一方面是合理的腦力體力運動鍛鍊，保持身手敏捷和協調性，防止摔倒。
　　從骨質疏鬆治療的角度來講，絕經後婦女或者70歲以上的男性一旦發生骨折，骨質疏鬆的診斷就成立了，就需要進行相應的後續藥物治療。而且病人一旦臥床不起，就會造成骨鈣的快速流失，文獻報道骨折病人臥床一週造成的骨鈣丟失量相當於正常老年人一年的丟失量。許多民眾簡單地把骨質疏鬆治療等同於“補鈣”，這是遠遠不夠的。需要強調的是，骨質疏鬆並不一個簡單的病理過程，因此就需要綜合多種藥物和措施來治療，同時，健康的生活方式也是必不可少的。