內鏡經鼻顱底外科的現狀和展望

　　內鏡神經外科目前已經成為微創神經外科的最重要和最活躍的領域之一。其中，內鏡經鼻顱底外科運用天然腔道鼻腔、在不牽拉腦組織的情況下，能夠充分暴露病變，最大限度的切除病變，以其微創、術後恢復快和費用低的優勢造福於廣大的患者，並獲得越來越多的顱底外科醫生的重視，將成為未來顱底外科發展的必然趨勢。
　　一、         內鏡經鼻顱底外科的歷史沿革
　　運用內鏡技術處理顱底病變，最早可追溯到1963年Guiot等[1]在垂體腺瘤手術中創新地運用了內鏡。1981年Wigand報道使用內鏡成功進行腦脊液鼻漏的修補和1992年Jankowski[2]報道經鼻內鏡切除垂體腺瘤成為內鏡經鼻入路顱底外科的先鋒。Jho和Carrau[3]於1997年詳細介紹經鼻入路切除垂體腺瘤的臨床運用經驗。隨後通過耳鼻咽喉科和神經外科醫師共同合作，內鏡經鼻入路的技術和適應症不斷得到發展，取得了一系列成績。我國這一方面的工作起步雖晚，但仍有建樹，部分領域已達到國際先進。
　　二、         目前內鏡經鼻顱底外科開展的領域
　　內鏡下經鼻入路可分為標準內鏡經鼻入路(standard endoscopic endonasal approach,SEEA)和擴大內鏡經鼻入路(expanded endoscopic endonasal approach,EEEA)[4]。SEEA是以單鼻孔操作、外推中鼻甲、切除蝶竇前壁到達鞍區為特徵的，處理的病變主要包括垂體腺瘤、Rathke囊腫、鞍內型顱咽管瘤和腦脊液鼻漏等。SEEA較之的顯微經鼻入路創傷更小、照明效果更好、腫瘤切除更加徹底、術畢不需鼻腔填塞。在此基礎上SEEA根據病變部位等的不同出現了諸多改進和變異，譬如蝶竇前壁半切除、後部鼻中隔的切除及雙鼻孔操作[5]。隨著對內鏡下解剖結構的進一步瞭解、止血技術的成熟、內鏡器械的改進、顱底重建材料和技術的發展，又出現了EEEA。根據暴露區域的不同EEEA可分為：
　　1、      經篩入路 可顯露從雞冠到視交叉溝的廣闊區域，該區域重要解剖結構較少，易於安全暴露。主要處理嗅溝腦膜瘤、嗅母細胞瘤、腦膜腦膨出和腦脊液鼻漏，其優點在於不不影響神經組織、優先處理供血動脈、易於全切腫瘤及受其侵犯的骨質和硬膜。
　　2、      經蝶骨平臺鞍結節入路  通過去處蝶骨平臺和鞍結節骨質可暴露鞍上池、視交叉前池。從而能夠切除鞍結節腦膜瘤、鞍上區和三腦室的垂體腺瘤及顱咽管瘤、行視神經管減壓術等。優勢在於它是沿著腫瘤生長軸的方向進行切除，無需牽拉腦組織，可清晰地暴露和保護視交叉、垂體柄、下丘腦和垂體上動脈等重要的結構，直視下分離腫瘤與周圍血管和神經結構的粘連。我科在國內首先運用擴大入路處理鞍上區三腦室顱咽管瘤，患者術後內分泌干擾少，療效滿意[6]。
　　3、      經蝶鞍旁海綿竇入路  2004年Jho等[7]採用內鏡經鼻入路對海綿竇區域進行了解剖研究及臨床應用，證實了此入路的可行性。隨之，國內外學者們對此區域在擴大內鏡經鼻入路下的研究逐漸增多，由於動眼神經、三叉神經和滑車神經均位於海綿竇的外側壁上， EEEA可以避免牽拉腦組織和上述顱神經，利於處理由內側侵襲海綿竇的垂體腺瘤和脊索瘤等。
　　4、      經後床突入路  通過上斜坡、後床突、鞍背骨質的去除達到了腳間池的暴露。對於鞍後型的顱咽管瘤、垂體腺瘤及上斜坡區域的腦膜瘤、脊索瘤均可處理。該區域對於經顱手術無論何種入路暴露均困難，所致創傷大，而EEEA對於此區域的優勢在於通過上移垂體來達到垂體後方區域的暴露，對垂體功能的保護起到了十分重要的作用。Kassam等[8]報道了10例通過移動垂體和垂體柄來達到腳間池暴露的病例，術後垂體功能影響較小。
　　5、      經斜坡和巖斜區入路  內鏡對於此區域的優勢在於顯露清晰、對解剖結構的辨認和同時處理雙側病變提高全切率。經此入路涉及中、下斜坡骨質和巖尖部骨質，可到達橋前池、橋延池的暴露。巖斜區病變主要涉及脊索瘤、脊索肉瘤、腦膜瘤及膽脂瘤、轉移瘤等。報道採用EEEA處理此區域的病變均取得了較好的療效[9]。
　　6、      顱頸交界區域 此區域涉及到枕骨大孔、枕骨髁、頸靜脈孔、齒狀突及C1、C2骨質，這些部位的病變主要包括枕大孔區腦膜瘤、頸靜脈孔區副神經節瘤、脊索瘤及齒狀突畸形。經鼻入路可暴露下斜坡至C3上緣，更好的顯露顯微鏡下的死角，最先顯露齒狀突尖，其沿中線操作對血管神經幹擾較少，術後可儘快經口營養等優勢。
　　7、      顳下窩、翼顎窩區域  到此區域的手術入路主要包括經上頜竇入路和經擴大的蝶顎孔入路，兩者所暴露的範圍有所不同，此區域的病變主要涉及神經鞘瘤、血管纖維瘤、脊索瘤等。
　　三、         內鏡經鼻顱底外科相關設備和技術
　　1、內鏡下經鼻入路手術具有顯微手術無可比擬的優勢已經有許多的報道，也逐漸成為共識。但是存在一些相關的設備和技術要求。內鏡的選擇，對於經鼻入路的內鏡常用的是0度和30度、直徑4mm、長度18~30cm的無工作通道的硬質內鏡，有時需要2.7mm直徑的內鏡，45度和70度內鏡在開展複雜手術中可以觀察一些死角。內鏡的光源的亮度非常重要，300度氙燈才能滿足顱底外科的需求，即使是同樣的內鏡光源，內鏡鏡體不同，光亮度也會不同。除了普通的內鏡器械外高速磨鑽和神經導航系統對於內鏡經鼻入路顱底外科手術是必不可少的設備。超聲刀對於腦膜瘤等實體腫瘤具有一定作用。內鏡經鼻入路操作技術上，目前大多數主張“兩人四手”的配合模式，在此基礎上仍強調採用顯微分離技術進行腫瘤切除。
　　2、內鏡下止血和顱底重建   Kassam[10]等總結了400例手術的經驗，在止血器械方面，提出內鏡手術中需要用到槍式雙極。此外特殊設計的止血夾也可使用。許多用於壓迫止血的材料也必不可少，如Avitene,Floseal,Syvek等。處理靜脈性出血時，來自黏膜的出血使用溫鹽水沖洗，來自骨質的出血用骨蠟或者高速磨鑽止血，來自靜脈竇的出血用“三明治”法壓迫止血。處理動脈性出血時，需要兩個醫師的配合，邊用溫鹽水沖洗邊吸盡術野出血，明確出血部位後雙極電凝或止血夾止血。
　　標準內鏡經鼻入路鞍底重建較為單純；擴大經鼻入路術後造成的巨大顱底缺損必定會導致腦脊液漏、顱內感染、腦膜膨出等一系列嚴重併發症，顱底重建是必須要解決的問題。重建技術的關鍵是重建的材料和方法。理想的重建材料應具有良好的可塑形，且堅固柔韌、組織穩定、不影響MRI或CT檢查結果。如LactoSorb（82％聚乳酸和18％聚乙醇酸合成材料），在70℃時很容易塑形，恢復到常溫時則變得堅固，且可在1年內自動吸收[11]。硬膜的替代物如經處理的人心包膜Tutoplast和膠原基質Duragen等同樣具備柔韌、易修剪的優點。自體的帶血管蒂粘膜瓣亦是最近新興的重要修補物，使用最多的是帶蒂鼻中隔粘膜瓣（Hadad-Bassagasteguy Flap,HBF）它能滿足絕大多數顱底缺損的重建需要[12]。目前使用的重建方法主要是多層修補法。在蛛網膜和硬腦膜之間、硬腦膜和顱底之間、顱底和鼻腔通道之間進行多層填充，形成牢靠的重建層。有報道多層重建結合帶蒂鼻中隔粘膜瓣和球囊支撐技術可以使得腦脊液漏的發生率從50％降到5％以下。
　　3、術前完善的影像學評估  術前影像學檢查確切瞭解病變的大小、側方擴展、血供、質地、粘連及與之毗鄰的重要神經、血管、硬膜等結構，對於內鏡經鼻顱底外科實施的安全性大有裨益。鼻腔相關結構術前仔細的影像學檢查是必要的也是必須的，不僅有助於預防併發症的發生，亦有助於手術入路的選擇和手術方案的確定。開發新的影像學技術來完善對手術路徑和病變本身的評估能使術者模擬手術過程制定切實可行的手術計劃，並在術前評估手術風險和設法規避手術風險。
　　四、            我國內鏡經鼻顱底外科尚需著重解決的問題
　　我國內鏡經鼻入路顱底外科起步雖晚，近年來也取得了長足的進步，但是尚不普及。造成此現狀的原因是多方面的。但是以下幾種原因是主要的：1）神經外科醫師和耳鼻咽喉科醫師之間缺少合作，大多數處於單打獨鬥狀態，難以取長補短。2）觀念上的保守，認為顯微手術完全可以勝任顱底外科。3）早期內鏡及相關器械的缺限，使得神經外科醫師失去了對內鏡手術的信心。4）相關的培訓和交流不足。5）內鏡經鼻入路手術止血和顱底重建困難。
　　內鏡經鼻入路顱底外科較傳統的顯微手術具有優勢，可謂“洞雖小，乾坤乃大”。但是在充分了解和認識到它具有的優勢之外，也必須清醒地認識到它存在的不足之處，揚長避短，結合醫院設備和醫生的經驗，循序漸進開展這一技術。相信隨著觀念的進步、設備的改進、國內和國際交流的增加、經驗的積累和技術的進步，通過神經外科和耳鼻咽喉科同道的密切交流合作，我國內鏡經鼻入路顱底外科的適應症將得到進一步拓展、技術將得到進一步提高，將會有越來越多的神經外科醫師投身於內鏡顱底外科事業中去，使我國的內鏡顱底外科水平趕上國際先進水平。