內鏡微創治療顱底凹陷症

　　顱底凹陷是由於各種原因造成的齒狀突異常突入枕骨大孔，使延頸髓腹側受壓而產生臨床症狀的損傷性疾病。由於顱頸交界區複雜的解剖結構和生物力學特點，使其外科治療具有巨大的挑戰性。數十年來，經典的經口腔入路齒狀突切除術成為標準術式而在臨床廣泛運用。雖然經口入路具有可以直接顯露齒狀突的優點，但該術式亦存在許多缺陷。例如：需要使用張口器，不可避免地造成牙齒損傷和舌的壓迫腫脹；當顯露不充分時尚需切開軟顎甚至硬顎；手術創傷較大，影響術後發聲；由於術後呼吸管道腫脹，需延長氣管插管時間，甚至進行氣管切開術；術後不能正常進食，需鼻飼，增加患者痛苦；口腔唾液中的細菌亦增加了術後感染的風險；以及術野較深，視角受限等。近年來，隨著神經內鏡技術的迅速發展，單純內鏡下齒狀突切除術解除延頸髓腹側壓迫成為可能。但目前這一手術方式尚處於起步階段，在國際上僅在少數醫療中心開展。
　　我們通過臨床病例，體會內鏡下經鼻入路進行齒狀突切除術術具有如下優點：（1）可近距離、廣角全景觀察術野，消滅了手術死角，術者能在更為清晰的視野下直視操作，使手術更安全、微創。（2）手術切口位於鼻咽部，高於經口腔入路的黏膜切口（口咽部），因此不影響進食通道理，患者術後早期即能正常進食，無需留置胃管鼻飼。本院患者均於術後第2天正常進食，從而減少了患者術後的痛苦。（3）傳統經口入路需切開軟顎並應用牽開器，術後易發生舌、口咽部黏膜等上呼吸通道腫脹，影響氣管插管早期拔除時間，有些患者甚至需行氣管切開術，給患者帶來額外痛苦。而內鏡下經鼻入路對呼吸通道影響小，術後早期即可拔除氣管插管，，大大減輕了患者痛苦。（4）經口腔入路手術切口位於口咽部，始終處於唾液的浸潤沾染中，術後極易發生傷口感染。而內鏡下經鼻入路切口位於鼻咽部，避免了唾液的沾染，降低了術後感染的可能性。（5）傳統的經口腔入路有時由於顯露不充分，需切開軟顎甚至切開硬顎，增加了創傷。術後咽部和軟顎傷口癒合所形成的疤痕可能使接受經口腔入路手術的患者發生發音困難。
　　目前，關於內鏡下經鼻入路手術的文獻報道較少，我們的體會是：（1）不打開蝶竇、不切除中鼻甲，保存中蝶竇和中鼻甲的完整性。Kassam等採取切除中鼻甲、廣泛打開蝶竇前壁，以期獲得足夠的操作空間和顯露所有的解剖標誌。Leng等則採取保留雙側中鼻甲但打開部分蝶竇以確定解剖標誌。我們認為，該入路手術操作主要位於中鼻甲以下水平，保留雙側中鼻甲並不影響手術操作空間，而且保留中鼻甲有利於鼻腔內空氣層流，保持鼻腔溼潤和減少術後傷口結痂。術中神經導航亦可幫助辨認重要解剖標誌，無需打開蝶竇前壁。如此可使手術操作更為微創。（2）採用雙側鼻孔入路，並切除少量骨性鼻中隔後下端的骨質形成較寬廣的通道，必要時可以進行“雙人四手”操作，能夠獲得較為滿意的手術操作空間和靈活性。Wu等僅以單鼻孔進行操作，且於手術開始階段於中鼻甲和鼻中隔之間放置鼻腔撐開器以獲得操作空間。但筆者認為，採用單鼻孔操作並使用鼻腔撐開器恰是造成手術操作空間狹窄的原因。顯微內鏡的優勢之一即是利用鼻腔的自然空間，來滿足手術操作空間，而鼻腔撐開器則會影響內鏡操作的靈活性。（3）對於齒狀突壓迫硬脊膜嚴重者，其齒狀突後方的韌帶和硬脊膜比較薄弱，易造成硬膜撕裂和腦脊液漏發生。由於內鏡經鼻入路難以有效縫合硬脊膜，因此腦脊液漏一直是困擾內鏡顱底外科手術的難題。我們既往已應用內鏡經鼻蝶入路治療鞍上第三腦室顱咽管瘤、鞍區垂體瘤及斜坡腫瘤，積累了大量顱底重建手術經驗，與此同時，利用顱底多層重建技術加上術後腦脊液持續引流，從而有效地預防和治療腦脊液漏的發生。本文例2即很好地證實了這種方法的有效性。（4）由於該手術區域位置較深，周圍毗鄰重要解剖結構，因此手術精確度要求高。術中導航和X線“C”形臂掃描儀的結合運用，對術中鑑別重要解剖結構、引導手術方向和確定齒狀突切除範圍至關重要。
　　內鏡下齒狀突切除手術，除了經鼻入路外還有經頸部等手術入路。正如顯微外科理念給神經外科帶來的深刻革命一樣，內鏡技術的發展也必將給很多傳統思路和手術方法帶來衝擊和變革。無論如何，均需要建立在內鏡手術技術廣泛普及的基礎上。值得關注的是：顱底凹陷畸形外科手術治療的另一發展方向是經頸椎後路固定復位技術，它可使許多患者僅行經頸椎後路枕頸固定術即可，術中將齒狀突向前下方向復位，解除延頸髓腹側的壓迫，從而使許多患者免除了經頸椎前路切除齒狀突手術之痛苦。由此可見，新的神經外科技術的發展，使得顱底凹陷的外科治療朝著更微創、更簡化的方向發展，我們必須學習和掌握這些新的方法和技術，才能根據患者的具體情況，設計出合理而具有個性化的治療方案。