內鏡經鼻蝶手術治療顱底脊索瘤

　　本文作者在此探討了應用神經內鏡對部分顱底脊索瘤病人手術治療的適應證、方法和相關問題。
　　資料與方法
　　1、一般資料：在2000年6月至2006年6月間，我們應用神經內鏡手術治療30例顱底脊索瘤的病人，其中男性17例，女性13例，年齡在18～55歲，平均30．5歲。北京天壇醫院神經外科張亞卓
　　2、臨床表現：頭痛26例，其他臨床表現包括，視力下降和視野異常7例，顱神經麻痺(外展神經和動眼神經)5例，鼻衄2例，嗅覺異常(減退或消失)6倒，無症狀l例。
　　3、腫瘤部位：19例位於中上斜坡和鞍區，6例腫瘤主體位於斜坡中上部，f句一側副鼻竇明艟突出，5例腫瘤生長廣泛，侵顯中上斜坡和多緝剽鼻賽。在這些病例中．腫瘤壓迫腦下6例，另4例是在1年前曾經因顱底脊索瘤做過開顱手術，因復發住院治療。接已右文獻分類u J，本組病例舯瘦主要為鞍區型和斜坡型，5例廣泛生長的病例，也以斜坡前方生長為主+僅l例腫瘤自鞍區，斜坡向顳下窩、中顱窩生長。
　　4、手術方法：29孵採取內鏡經彝蝶入路，l倒採取內鏡經鼻蝶．j==頜竇達翼顎窩人路，並顯徽鏡下開顱切除中顱窩內部分腫瘤。常規應用30。硬性神經內鏡，帶自動沖洗泵管遭。根據瘸倒情況決定經單側鼻孔，或經雙側鼻孔；術中按顯露需要決定是否切除中鼻甲和下鼻甲。用副腎鹽水棉片收縮鼻腔黏膜。逐濰輕柔擴張手術通道。在蝶篩隱窩顯露蝶窶開口(腫瘤向前突出時，常將此處封閉)，在距此1―2cm內上方，弧形切開鼻中隔黏膜，並掀向後下方。在此時翥常已顯露部分腫瘤，應儘量充分顯露腫瘤後再逐漸切除。處理腫瘤時先囊內切除，再儘可能分離黎露腫瘤邊界。斜坡和周圍骨質要在直視下用磨鑽輕柔蘑削為主。儘可餈避免盲瞳翦鑿、用力撬或掰顱底骨性結構，防止顱底重要血管神經的損傷。腫瘤腔畦出血以雙極電凝和壓遺止血為主。切除腫瘤後，斜坡硬腦膜如未被腫瘤侵襲破潰，則盡力保護之。如有硬膜缺失，腦脊液漏出，則用人工硬膜、生物膠、自體黯騎、飄肉筋驥等逐層封剮。
　　5、隨訪：30倒中有18側在術後6個月至1年內做了隨訪，隨訪內容包括一般臨床表現和神經影像學資料。
　　6、儀器設備：神經內鏡系統，包括攝像、光源和鏡體，為德圉Rudof公司產品，術中沖洗泵為美圈elerus PuⅡlp 6169，術中雙極為德國E出e公司產品。
　　結果
　　手術近全切除髀瘸7例；次全切豫i6倒；部分切除7例。24例臨床表現獲得一定程度的改善，6例無變化。所有病例在術後7一lod恢復了正常生活。l援癍人術後發生腦脊液漏，經腰大漁腦脊液引流11d，漏液終止，出院後20d再次發生腩脊液鼻漏，經再次修補硬膜後，病人獲得治癒。1例病人術磊7d鼻腔出血，經局部壓遣壤塞後緩解。獲得隨訪的18例病人中，4例在術後10―18個月腫瘤復發，均為廣泛生長類型的腫瘤；8制恢復正常工作；6倒在家修養，5惻可承擔一部分家庭勞動，l稠術後視力較差的末獲恢復(圖1，2)。
　　討論
　　顱底脊索瘤的外科治療具有挑戰性。其腫瘤多發生於顱底蝶枕交界部，常見於斜坡、鞍區等顱底中
　　線部位。因此，這種以腫瘤位置深在、對顱底重要結構的侵襲及破壞、對壓迫腦幹為特徵的腫瘤，給外科手術治療帶來巨大的難題舊。6 J。針對顱底脊索瘤的治療，已經有近一個世紀的歷史，其進展相對緩慢。顯微神經外科技術的出現，各種手術路徑的改進，特別是多學科應用技術的相互融合，對外科手術治療顱底脊索瘤起到了重要的推動作用¨’2I。但手術的重創仍然難以迴避，部分病人術後生存質量明顯下降，術後複發率仍較高。為此國內外已有一些學者將神經內鏡技術應用於顱底脊索瘤的手術治療，取得了較好的效果"’8I。我們在此做的初步嘗試，獲得了一定的經驗，為進一步開展這項工作提供了思路。
　　正確的選擇手術適應證是內鏡下經鼻蝶手術治療脊索瘤成功的關鍵。顱底脊索瘤的生長特點具有多樣性，這決定了外科治療手段的多樣性。為了恰當決定手術入路和方法，許多學者舊。u依據腫瘤影
　　像學特徵和臨床表現給予分型，本組則主要依據MRI和CT顯示的腫瘤部位、範圍和骨性結構變化特點來決定如何手術。神經內鏡技術應用主要考慮兩種情況，一是單純用神經內鏡就能較好切除腫瘤的主要部分，主要是利用自然腔隙，儘量選取路徑短，骨性障礙相對少的途徑。本組29例是單純經鼻腔，並逐步擴大顯露腫瘤範圍。另一種情況是先顯微手術切除部分腫瘤，再用神經內鏡切除深在顯微鏡視野死角的腫瘤，本組有1例是在顯微鏡下切除中顱窩底腫瘤，內鏡配合切除顳下窩，蝶篩上頜竇及斜坡前方的腫瘤。因此，我們認為目前神經內鏡應用於顱底脊索瘤的病例範圍可以包括(1)經鼻蝶入路，並以此為中心向周圍擴展，適合於腫瘤在蝶篩竇，中上斜坡，以向前方生長為主；(2)經口咽入路適應於腫瘤位於下斜坡、枕骨大孔、上位頸椎前方；
　　(3)內鏡與顯微鏡結合使用，則主要考慮到腫瘤生長範圍廣泛，單純一種方法難以徹底切除腫瘤。這
　　種適應證的選擇也是相對的，隨著技術的進步與提高，內鏡下切除顱底脊索瘤的範圍可能會更加廣泛。神經內鏡在顱底外科中應用的重要目的是儘可能減小手術創傷的同時做更大範圍的病灶顯露¨2，13j。手術切除顱底脊索瘤的關鍵技術之一，是增加腫瘤的顯露，減小非直視盲目切取腫瘤的範圍，以避免損傷重要神經血管。但由於這種腫瘤的生長特性，使其充分顯露腫瘤極其困難。本組應用神經內鏡經鼻蝶顯露腫瘤為主要方法，對手術路徑的損傷較小。在手術中為防止重要結構損傷，’在逐漸擴大腫瘤暴露範圍時，主要用高速磨鑽仔細磨除深部骨性成分，如梨狀孔周圍骨質，上頜竇內側壁，蝶竇鞍底的骨質，尤其是磨除斜坡的骨質。由於神經內鏡投照的視野相對寬廣，磨鑽在內鏡的視野範圍內操作，用監視器可清楚指引其操作。手術中隨著腫瘤的分步切除，操作腔隙可進一步擴大，多數腫瘤侵入至周圍骨質內，造成骨性破壞，需在內鏡下仔細辨認，並小心磨除，直到正常骨質，但對與重要結構相連的骨質，不必勉強摘除。本組單純內鏡下切除腫瘤的病理骨質時表現更明顯，因此在這裡應格外小心，以防骨片刺破重要血管。止血方法仍然以雙極電凝和壓迫為主，最好選用單柄剪式雙極鑷。本組的實踐表明，神經內鏡的廣角、成角度、病灶局部照射、監視器觀察等特點，適合深部腔隙病灶的操作，並且對手術通道的損傷較小。
　　謹慎操作是防止手術併發症獲得良好預後的關鍵u4一引。顱底脊索瘤可在鞍區、斜坡、視神經管、頸內動脈隆起、海綿竇周圍廣泛侵犯，手術中常難以找到邊界，因此術中謹慎操作，防止損傷這些結構，特別是在骨質已經廣泛破壞時，更應小心摘除碎骨片。由於內鏡的視野較寬廣，在內鏡下看到的腫瘤及周圍結構，未必常規的器械能達到，必須有充分的準備。要用可在深部應用的成角的器械(包括雙極、吸引器)處理相應的病灶。由於內鏡下的磨削是十分便利的，我們不提倡在顱底深部操作中，用暴力如鑿、撬、硬性牽拉等，這是防止這些結構損傷的關鍵。術中常見硬腦膜被腫瘤侵犯，切除腫瘤後，可有較明顯的缺損，嚴密重建硬腦膜，防止腦脊液漏是十分重要的。常規用人工硬膜、自體脂肪、肌肉搗碎等多層修補。我們發現人工硬膜在生物粘貼時平整粘敷，並確切牢固是相當重要的。
　　進一步改進技術，對擴展手術的範圍、提高手術的質量十分必要的。已有許多學者將神經內鏡技術應用於顱底深部手術中o7’8，12，13J。大量的病例充分證實這種方法創傷小，顯露相對好，視野清楚。本組的結果支持這一觀點。但是應當看到，神經內鏡是發展中的技術，無論是儀器設備，還是技術本身，都有很大的開發和發展空間。首先是神經內鏡在深部操作靈活性應進一步提高，電子內鏡在清晰和靈活性方面可能會發揮很好的作用。顱底廣泛破壞後的重建聞題仍然是一個重要話題，耳薪的重建方法仍有缺陷，需要不斷完善。