抑鬱症的認知行為治療是甚麼？

　　認知行為治療是當前全球範圍內應用最廣泛的心理治療理論學派之一。最早由美國臨床心理學家Albert Ellis於２０世紀５０年代創立合理情緒療法，此後Aaron Beck於1960年創立認知治療。其理論基礎是認知是情緒和行為的中介，認知、情緒、行為和生理相互影響，先前的學習導致了當前的適應不良，從而誘發疾病。該治療模式綜合運用行為治療（通過調節行為本身來緩解不良情緒和行為）和認知治療（通過修正個體的認知評價和思維模式來緩解不良情緒和行為）兩種方法來達到治療目的，並嘗試建立一種連續、短程、結構式、聚焦於當前問題、需要來訪者積極參與的干預模式，指導來訪者學會識別、監控和消除與靶症狀/問題有關的錯誤想法、信念和解釋；學習一整套針對目標想法、信念和M或問題的應對技巧，通過消除這種學習來減少適應不良行為或提供新的更具有適應性的學習經驗。其治療的最終目標是教育來訪者成為自己的治療師。經過半個多世紀的發展，認知行為治療已經發展成為融合了合理情緒療法、暴露療法、系統脫敏、放鬆訓練、社會技能訓練、支持治療等不同治療策略的治療體系。
　　1、認知行為治療對抑鬱症的治療理念
　　Beck等人建立的認知模型中將個體的認知結構由淺入深依次分為：自動思維（某種情境誘發的大腦中迅速湧現出的想法）；認知歪曲（包括任意推斷，選擇性概括，過分概括化，全或無等）；功能失調性假設（個體對於事情所持有的態度、信念或者行為準則）；圖式（早年發展中獲得的相對持久的穩定的認知結構）。Beck認為情感障礙的發生與病人早年經驗形成的圖式有著密切聯繫，圖式存在於病人潛意識中不易被察覺，一旦有某種不良生活事件發生，則會在頭腦中湧現出大量負性自動思維，即上升到意識層面，從而導致不良情緒和行為的發生。因此對抑鬱症病人的認知行為治療主要聚焦於導致抑鬱的負性認知和適應不良性行為，修正不同水平上的認知評價，發展意識層面的理性思維，並強化積極的行為模式，應用積極的應對策略來解決問題，從認知、行為、情緒、生理四個層面之間形成良性互動，使得情緒和行為模式向積極和理性層面螺旋上升，最終達到治療的目的。
　　2、指導認知行為治療計劃的三階段模式
　　階段一：認知行為評估與治療聯盟的建構
　　認知行為治療儘管不像其他理論學派非常強調治療關係，但是治療聯盟的建構直接影響療效，因此在治療早期如何創建安全溫暖、具有支持性的治療氛圍，使得來訪者對治療師充分信任和接納，在此基礎之上實施系統的認知行為評估，明確疾病診斷及嚴重程度，這些都非常關鍵。治療早期的另一個重要內容是從認知行為層面初步形成對來訪者的案例解析，案例解析是認知行為治療的靈魂，為制定治療目標和治療計劃提供參考依據，指明治療方向。需要指出的是，認知行為評估和案例解析會貫穿於整個治療過程不斷修正和完善。
　　階段二：促進來訪者適應性改變的認知行為策略
　　抑鬱症是融合許多不同因素的複雜疾病，不同來訪者的抑鬱可以表現為不同的形式，在治療中又反映出不同的內心需要，只有當治療與其個體的需要相匹配時，才能提供給來訪者最適宜的治療模式，療效才會最佳。因此治療又表現出極大的靈活性，需要根據來訪者的臨床表現，主觀需要，內省力，治療動機和治療進展情況來決定選擇哪些治療技術及其花費的精力。在該階段治療主要的干預範圍涉及以下幾個方面的問題：
　　（1）日常活動的減少：行為活化是干預技術中首要的關鍵一步，主要涉及指導來訪者自我監測日常活動並進行愉悅感和成就感的量化評估，制定逐級任務活動計劃，活化其退縮行為。研究發現這些行為活化策略對緩解抑鬱非常有效，並且給來訪者創造了識別與修正負性認知的機會。
　　（2）社會功能的減退：由於很多來訪者都有人際關係問題需要處理，通過行為技術的有效干預，有助於提高愉快社會活動的頻率；提高基本的社會技能，降低抑鬱時社會退縮的傾向；增加人際之間的社會支持和親密感體驗。大多數社會活動也可以引出與治療相關的認知和情感反應，引導來訪者識別和挑戰影響社會功能的負性認知。
　　（3）無效應對模式：抑鬱的產生與個體近期的應激生活事件密切相關，治療師與來訪者討論、評估、識別有效和無效的應對模式，發現無效應對策略導致的現實問題如夫妻衝突，減少對不良應對方式如酒精濫用、貪吃等的依賴。在此基礎上，指導來訪者學會接納、用積極方式表達和宣洩負性情緒，並把負性情緒作為阻止不良應對方式的線索，重新來思考，計劃和審視，建立積極的應對模式。
　　（4）問題解決技能的缺乏：有效應對模式的關鍵是提高現實問題的解決能力，抑鬱患者往往缺乏充足的技能，用一種僵化的模式來解決問題，趨向於產生不良後果。因此問題解決技能的訓練作為治療抑鬱的有效手段，需要發展來訪者的適應性態度面對現實問題，並通過利弊分析、成本效益分析等方法來探尋解決問題的最佳辦法。
　　（5）認知歪曲及適應不良性圖式：認知行為治療的重要部分是識別負性自動思維，挑戰認知歪曲，發展新的積極思維模式，進行認知重建以提高病人對情感反應的自我控制。修正認知歪曲的技術包括：蘇格拉底式提問；引導發現；角色扮演；行為試驗；認知連續體等技術。
　　階段三：復發預防
　　超過一半的抑鬱症患者會在半年內康復，但是其中75％的患者在5年之內復發。但是有證據支持接受認知行為治療的患者複發率降低，同時殘留症狀減少。復發預防的主要策略包括預防復發的心理教育；識別復發徵兆；減少誘發抑鬱的不良刺激；修正對不良刺激的認知歪曲；學習應對復發的積極策略；探尋解決現實問題的最佳辦法；增強積極的應對策略；填寫預防復發卡等技術。
　　3、認知行為治療發展中面臨的挑戰
　　近三十年來，國內外對抑鬱症認知行為治療進行了大量的臨床實踐及實證研究，發現輕中度來訪者接受認知行為治療其療效與抗抑鬱藥療效基本等同，且複發率較藥物治療低。有報道稱認知行為治療的療效可以維持8-14年。目前西方國家制定的抑鬱症臨床治療指南已將其列為一線治療方法。越來越多的研究證據表明，行為治療以及認知行為治療中的每一步療效都與認知的改變密切相關，療效的維持以及複發率的降低也與認知評價水平有關，而各種治療干預（包括藥物治療）都可以附帶地引起認知改變。有研究報道單純運用行為活化技術的治療模式，其療效與純粹的認知行為治療技術無明顯差異。目前由於對認知行為治療實際作用機制的認識依然很有限，來訪者從治療中具體有甚麼獲益以及其改變的發生機制是甚麼，各學者對此存在很大分歧，仍需進一步深入研究。
　　另外，國外大多數臨床研究中使用的治療手冊實施基本固定的治療策略，並限定了逐次會談的內容及方法，如果將其照搬到臨床工作中，嚴格遵從治療手冊來進行治療，無形中忽視了來訪者的文化背景，心理特點和個體差異，有可能會削弱治療關係從而影響到實際操作性及療效。但是如果給與從業者在臨床實踐中極大的靈活性，不遵從一定的治療規則，又會導致來訪者接受的治療不夠系統和規範，如何將臨床研究的貢獻有效結合到臨床實踐中，創建一種系統規範的抑鬱症認知行為治療模式，仍需要進一步探索。近幾年計算機輔助系統的認知行為治療受到國外很多學者的關注，並有相當證據支持這種模式的有效性，但是相當高的脫落率也讓學者擔憂來訪者是否能真正接受這種方式。