我國腹股溝疝的治療現狀和手術存在的問題

　　腹股溝疝是指發生在腹股溝區域的腹外疝，包括斜疝、直疝、股疝及較為罕見的股血管周圍疝。腹股溝疝也是各種腹外疝中最常見的類型，在60歲以上人群的發病率達1％~5％。理論上我國每年的成年腹股溝疝患者超過300萬例，保守估計需要得到治療的患者不少於100萬例。然而實際上就診的患者遠少於這個數字。
　　一、我國腹股溝疝的現狀
　　我們知道，人體組織或器官由其正常解剖部位通過先天或後天形成的某些正常的或不正常的孔隙或缺損等薄弱區域進人鄰近部位的情況，統稱為疝。對於腹股溝疝來說，存在腹股溝區域的腹壁缺損和突向體表的疝囊結構，顯而易見非手術治療幾乎都是無法治癒該疾病的。雖然腹股溝疝常常明顯影響工作、生活，降低生活質量，但是因其在發生嵌頓之前多數不造成嚴重的症狀和生命危險，因此一大批患者早期不會選擇手術治療，而會採用一些非手術治療。那麼，接下來我們一起來了解腹股溝疝非手術治療和手術治療的種類和適用人群。
　　1、 腹股溝疝的非手術治療包括捆綁法、疝氣帶、中醫藥治療、以及局部注射治療等。
　　捆綁法只適合於1週歲以內的嬰兒。腹股溝區組織隨著嬰兒生長逐漸強壯可能使疝自行消失。因此嬰兒腹股溝疝可以在疝局部加壓包紮觀察治療。
　　疝氣帶適用於年老體弱、預計壽命不久或因其他原因而禁忌手術者。但是長期使用疝氣帶可使疝囊頸逐漸肥厚，有促使疝內容物與疝囊發生粘連和增加疝嵌頓的發病率的可能，並增加了後續手術的難度和風險，故不建議做為常規使用。
　　腹股溝疝的中醫藥治療雖然有其自身的中醫理論，但是不能改變腹股溝疝的病理缺損，更不能改變相關併發症和風險。
　　局部注射治療是在腹股溝局部注射硬化劑、化學膠、生物膠等物質，期望能粘連封閉腹壁缺損。然而事實並非如此，國內外血的教訓證明注射治療不但不能治癒疝，反而會造成腹腔粘連、腸梗阻、精索血管閉塞、輸精管損傷，甚至導致喪失生育能力等嚴重後果，並且注射後局部會產生炎症和疤痕化給以後的手術增加了手術難度和風險。所以在正規醫院這種方法都已經不再採用，應該予以摒棄。
　　2、 腹股溝疝手的術治療可分為常規手術和腔鏡手術兩大類。
　　常規手術可進一步分為組織對組織的張力縫合修補（也稱之為經典手術），如Bassini、Shouldice 等術式和使用疝修補材料的無張力疝修補手術。無張力疝修補術有加強腹股溝後壁的：如單純平片修補（Lichtenstein、Trabucco 等）術式和網塞-平片修補（如Rutkow、Millikan 等）術式，以及針對“肌恥骨孔”的腹膜前間隙的無張力疝修補：如Kugel、Gilbert、Stoppa 等修補術式。
　　腹腔鏡腹股溝疝修補都是使用疝修補材料的無張力疝修補術，依據手術路徑和原理分為以下三類：
　　a、 經腹膜外路徑的修補（TEP），因不進入腹膜腔，對腹腔內器官干擾較輕是其優點。
　　b、 經腹腔的腹膜前修補（TAPP），因進入腹腔，更易發現雙側疝、複合疝和隱匿疝。對嵌頓疝及疝內容物不易還納的病例，也便於觀察與處理。
　　c、 腹腔內的補片修補（IPOM）作為以上兩種方法實施有困難時使用，暫不推薦作為腔鏡手術的首選方法。以該方法修補時，修補材料須用具有防粘連作用的材料。
　　上述各種手術方式各有利弊，目前尚無一種可以解決所有腹股溝疝問題的最優手術方式。但總的來說使用疝修補材料的無張力疝修補手術因具有複發率低、術後疼痛輕、手術微創等優點，目前已經成為主流手術方式。
　　二、我國腹股溝疝手術存在的問題
　　縱觀腹股溝疝的治療史，可是說是外科史的縮影。腹股溝疝手術也是外科的經典手術，也是外科住院醫師的入門手術課程之一。然而隨著近年來對腹壁疝的研究深入，腹股溝疝絕不是“簡單的小毛病”，腹股溝疝修補手術也不是“簡單的小手術”。自中華醫學會疝和腹壁外科學組成立後，國內的腹股溝疝的手術治療有了長足的發展，但依然存在一些問題。
　　1、手術規範化的問題。外科是一門實踐性很強的學科。現行的教育方式，使相當一部分外科醫師在未經過良好的基礎培訓和專業培訓的情況下，只憑自學手術圖譜、觀看手術錄像就開始單獨實施腹股溝疝手術。缺乏規範的手術，造成了我國腹股溝疝的複發率和併發症發生率的較大差異。1887年Bassini手術發明後，很多醫生並沒有理解其精髓，反而出現了數十種所謂的改良術式，歷史實踐證明這些術式療效反而不如傳統的Bassini術，可見規範化的重要性。中華醫學會成人腹股溝疝診療指南的出版有助於改善這種現狀，同時指南也明確指出腹股溝疝手術醫生資質和培訓問題，必須通過專科培訓的醫生才能勝任。
　　2、專科化的問題。腹股溝疝的手術治療既往是普外科的基本手術。數據顯示我國目前腹股溝疝主要是在二級醫院實施。相當多的腹股溝疝手術是由缺乏手術經驗的低年資外科醫師完成的。而普外科高年資醫生一旦積累了經驗，他們的興趣馬上又轉移到那些“高、大、難”的手術上。據統計普通外科的腹股溝疝術後複發率為7％左右，而疝專科為0~1％，差距顯而易見。因此腹股溝疝的專科化更能保證患者的療效，有利於疝外科的發展。目前我國的疝專科醫生仍是鳳毛麟角，急需培養。
　　3、個性化治療的問題。隨著無張力疝修補的推廣，許多醫生就放棄了傳統的疝修補方式；腹腔鏡疝修補術的出現，很多人又匆匆加入腔鏡手術的隊伍。結果是出現了一波疝修補術後復發與併發症的高發期。現代的研究發現腹股溝疝是由多種因素或綜合因素導致的疾病。每個人都有其特殊性，而目前尚無一種黃金術式，因此根據患者的具體情況出發，因人而異，個體化治療尤為重要。比如兒童腹股溝疝只需疝囊高位結紮，多可治癒；年輕的患者腹壁肌肉發達，也可以用自體組織修補；男性生育期的患者疝修補儘量避免造成泌尿生殖脂肪筋膜室的功能障礙；女性患者股疝多見，儘量行整個肌恥骨孔的修補；等等。完善的病史、家族史，詳細的體格檢查都是腹股溝疝治療的一部分。只有保證足夠的就診時間，提供個體化的治療方案，才能保證確切的療效。
　　4、過度治療的問題。腹股溝疝的診斷多數憑醫生的問診和體格檢查就可以診斷，超聲對腹股溝疝診斷的敏感度和特異度可達90％。只有極少數的患者如復發疝才需要進一步的影像學檢查。在歐美髮達國家，開放式的疝修補術仍是主流，佔80％以上，多數採用局部麻醉的當日手術實施，而且傳統的疝修補術仍有一席之地。而國內目前仍以半身或全身麻醉的住院手術為主，動不動就大檢查、一律放置補片、一律腔鏡手術，這其中有醫生專科理念和診治水平高低的因素，也不否認有經濟利益的驅使。
　　5、腹腔鏡手術的問題。腹腔鏡手術是近一二十年來迅速成長起來的手術方式，也是現代外科最大的發展。腹腔鏡手術多數具有微創、切口美觀、術後恢復快等優點，因此深受廣大患者的喜愛和認可，甚至一些醫生把它稱為“不開刀”的治療方式。在腹股溝疝的治療領域腹腔鏡手術同樣也發展迅速，手術術式也日漸規範。腹腔鏡腹股溝疝修補術切口分散為小的三個孔（一般一個10mm，兩個5mm）、術後疼痛輕、可以雙側同時修補，但是其價格昂貴、需要全身麻醉、對手術操作要求高、學習曲線長。有學者就提出腹腔鏡手術不是微創手術，因此尚存在爭議。最新的國際彙總分析顯示腹腔鏡疝修補術並沒有比開放的無張力修補術優越，但在復發疝中有更好的療效。個人認為腹腔鏡腹股溝疝修補術是仍在發展完善中的新方法，有待於更多的經驗總結。現階段應該選擇雙側的腹股溝疝患者或開放手術復發的患者更為合適，並且在有腹腔鏡經驗的疝外科專科進行治療。
　　6、疾病分型的問題。腹股溝疝的分型是在疝分類的基礎上對疝病情做更為細緻的劃分。分型有助於手術方式的選擇和術後隨訪，有利於學術交流與統計分析。目前國內外已有十餘種腹股溝疝的分型，現有的分型系統仍不完善，而且有一定的主觀色彩。因此有必要制定國內廣泛認可的統一標準。在此之前，對於疝的描述應該詳細記錄疝的疝門、疝環、疝囊、疝內容物等內容，以利於總結回顧。
　　7、療效評估的問題。在多數的疝外科專科，腹股溝疝的複發率都在1％以下，而術後慢性疼痛、腹壁不適、術後感染、性功能異常等正成為患者術後最大困惑。調查顯示部分患者術後雖然沒有疝復發，但是生活質量反而不如術前，這是一個值得關注的問題。腹股溝疝修補術不僅要關注複發率，更要關注術後疼痛和生活舒適。因此如何完整而準確的評估療效也成為一個新的問題。總的來說，只有認真理解和使用規範，吃透每種手術方式，個性化的專科治療，才能達到低複發率的同時減少手術併發症，真真實實的保證療效。
　　通過對上述我國腹股溝疝的治療現狀和手術存在的問題的瞭解，我們就理解了腹股溝疝絕不是簡單的小毛病，也不是隨便治治的簡單手術。必須在充分了解患者病情和檢查的基礎上，根據個體情況給於最優的治療方案，同時規範手術方法才能保證腹股溝疝的療效。隨著無張力修補術的普及、微創手術技術的成熟和麻醉鎮痛方法的進步，腹股溝疝當日手術（Day Surgery）已經成熟，腹股溝疝的治療變得史無前例的便捷。一天便可以治癒腹股溝疝，解除患者數年甚至數十年的痛苦，更避免了疝急性嵌頓等危及生命的風險。這樣原來對手術有顧慮的病人就會重新選擇手術治療。我預計，疝專科的手術患者將會越來越多，對醫生的要求也會越來越高。作為疝專科醫生，要堅持科學看病，精益求精，不斷創新，這樣才能滿足廣大患者的需求。