在日常工作上經常會碰到由於各種原因，身體同一部位經受過反覆多次手術或者創傷的病人，這些病人的外科治療在臨床上有時是非常具有挑戰性的。機體組織在經過之前的手術或者創傷後，會形成局部瘢痕和粘連，失去正常的解剖間隙，尤其是血管、神經和重要臟器管道與周圍組織互相粘連，可能偏離正常的解剖位置，術中難以分辨，甚至出現損傷可能，導致術後嚴重的併發症。更為困難的是如果兩次手術間隔較短，在前次手術的炎症反應急性期進行手術，那麼局部組織由於急性炎症炎性介質釋放，局部充血水腫明顯、瘢痕粘連更加嚴重，導致術野暴露不清、解剖層次消失、血管壁脆性增加、出血傾向、止血困難，使手術難度更為增加。下面就給大家介紹一個較高難度的複雜二次手術病例。
患者，女性，61歲，因“急性膽囊炎”就診於西南某縣醫院，當地醫院進行急診手術探查治療，因局部粘連水腫嚴重，手術進行8小時後無法繼續進行，手術失敗後轉入當地三甲醫院省第某人民醫院，CT檢查示：“胰腺頭部巨大囊性佔位，累及肝門”。由於患者首次手術探查失敗，而且尚處於術後的急性炎症反應期，病變涉及複雜的第一肝門和胰腺，手術風險巨大。然而患者右上腹疼痛進行性加劇，並出現黃疸和發熱，呈現出急性膽道感染表現。
醫生當時正好在西南，故受當地醫院邀請參加會診。醫生會診後仔細閱片並結合相關症狀和體徵，診斷該患者不是胰頭佔位，而是屬於較為罕見的累及第一肝門左右肝管的先天性膽總管巨大囊腫可能，由於膽汁排洩不暢已伴有急性膽道感染，必須立即進行手術治療。
肝門部的解剖是這類手術的難點，第一肝門由進入肝臟的大血管肝動脈和門靜脈，以及引流膽汁的膽總管及相關淋巴結締組織組成，經常會伴有血管和膽道的先天性變異，因此第一肝門的探查和手術屬於較高難度的手術。由於該患者已經在外院進行長達8小時的手術，對膽囊和膽總管進行了手術探查，肝門部局部粘連，同時由於急性炎症反應，更加重了局部解剖不清，稍有不慎就會導致肝門部血管、膽管損傷導致嚴重後果。一般二次手術應儘量在前一次手術後3月後進行，待局部粘連炎症消退方可謹慎進行，然而該患者病情已無法拖延，如不立即手術可能會導致急性化膿性梗阻膽管炎，造成導致中毒性休克、甚至死亡。
在與家屬反覆溝通，交代風險之後，決定行急診探查手術。由醫院進行了複發性膽總管囊腫切除+高位肝門膽管成型+肝總管空腸Roux-en-Y式吻合+複雜性腸粘連鬆解術。經過術前仔細閱片分析：巨大的膽總管囊腫嚴重擠壓肝門部門靜脈和肝動脈，同時推移人體腹腔最大的靜脈――下腔靜脈。由於第一次手術的影響，如果從傳統的前徑路進行解剖的話，手術創傷將非常大、出血可能非常多，容易造成相鄰臟器的損傷。在精準肝膽胰外科理念的指導下，以全新的入路來進行手術，從囊腫的後側方開始解剖，打開十二指腸側壁（Kocher切口），將胰腺頭部和十二指腸推向左上方，緊貼下腔靜脈前方，逐步分離粘連組織，在肝十二指腸韌帶右後方，沿門靜脈右側壁，將緊貼門靜脈和下腔靜脈的巨大囊腫仔細分離。
雖然粘連嚴重，未採用外科常見的“撐開――切斷――結紮”方法，而僅僅採用普通電刀直接對血管和粘連組織進行更加精細的分層解剖，恢復正常的解剖層次和血管走向後，最終將囊腫成功地從腹腔大血管上完整剝離。進一步在肝門部，將左右肝管的2個開口整形拼縫成單個開口，並與空腸做了Roux-en-Y吻合，手術順利結束，術中出血＜200ml。
術後患者全身情況恢復很快，黃疸消退、肝功能恢復，2周後康復出院，沒有出現任何併發症。
這個病例的啟示是對於嚴重的局部組織炎症性粘連水腫、解剖層次複雜混亂的病例，需要在精準手術原則的基礎上，善於另闢蹊徑、創新性地改變常規手術入路。此外，對於大血管的鞘膜解剖技術、紮實的電刀使用技巧和複雜性粘連的精細解剖技術，也是保證手術成功的必要條件。
