腔靜脈濾器保護下腎癌下腔靜脈癌栓切除
馮翔1 景在平1 侯建國2 高旭2
對於腎癌合併下腔靜脈癌栓的患者，在根治性切除腎癌的同時切除下腔靜脈癌栓仍然可以獲得良好的預後，可惜很多患者因手術的風險較大而放棄了手術治療。術中的主要風險來自於分離腫瘤時擠壓下腔靜脈導致癌栓脫落而引起肺栓塞，這通常是致死性的。自2006年來，筆者採用Tempofilter II 下腔靜脈臨時濾器保護下腎癌下腔靜脈癌栓切除術，取得了良好的治療效果，現將手術方法及結果報告如下：上海長海醫院血管外科馮翔
1 資料與方法
1．1 臨床資料 2006年l0月至2008年5月，共施行Tempofilter II 下腔靜脈臨時濾器保護下下腔靜脈癌栓切除術8例，其中腎細胞癌7例，腎母細胞瘤1例，患者臨床資料見表1. 所有患者術前檢查均未發現有遠處轉移。患者主要臨床表現為無痛性肉眼血尿或腰痛，體檢均可觸及右腰部包塊，4例病史中曾出現過雙下肢水腫、入院時下肢水腫已消退，1例體檢發現左側精索靜脈曲張，2例可見腹壁淺靜脈擴張。8例患者全部行B超、增強CT或CTA及MRAI檢查瞭解腎臟腫瘤的大小、下腔靜脈癌栓的延伸範圍。
表1.患者臨床資料
序號
性別
年齡（歲）
術前診斷
腫瘤最大直徑（cm）
下腔靜脈癌栓部位
癌栓近心端與右房距離（cm）
1
女
43
右腎癌
8.5
肝內段
3.0
2
男
47
右腎癌
9.0
肝內段
2.5
3
女
37
右腎癌
10.5
肝內段
2.5
4
男
7
右腎母細胞瘤
10.0
肝內段
2.0
5
男
55
右腎癌
11.0
肝內段
2.5
6
女
42
右腎癌
7.5
肝下段
6.0
7
女
72
右腎癌
13.0
肝內段
2.0
8
男
49
右腎癌
9.0
肝下段
6.0
1．2 下腔靜脈癌栓分型[1] 臨床上依據癌栓近心端在下腔靜脈內所處的解剖位置，可將下腔靜脈癌栓分為4型：(1)腎靜脈型(I型)：癌栓在腎靜脈開口上不超過2 cm；(2)肝下型(Ⅱ型)：癌栓距腎靜脈開口大於2 cm，但未超過肝門水平；(3)肝內型(Ⅲ型)：癌栓超過肝門水平，但在橫膈以下；(4)膈上型(Ⅳ型)：癌栓超過橫膈水平，可及右心房內。在本組8例中，Ⅱ型2例（病例6、病例8），Ⅲ型6例。
1．3 下腔靜脈臨時濾器植入方法 8例患者均採用貝朗公司Tempofilter II 臨時下腔靜脈濾器。濾器植入時間為術前1天或手術日當天早晨。植入術均在DSA室完成，患者平臥於DSA檢查臺，去枕，頭偏向左側，局麻下穿刺右側頸內靜脈，先導入5F豬尾巴導管至下腔靜脈內癌栓近端，囑患者屏氣，以10ml/s的速度注射造影劑總量20ml，準確測量癌栓近心端距離右房開口的距離。造影后交換0.035超滑導絲，如果導絲順利通過癌栓與下腔靜脈壁間隙進入下腔靜脈腎下段，交換5F端側孔導管，再次造影，以全面瞭解癌栓位置形態。標記癌栓位置後沿導絲導入導入Tempofilter II 臨時下腔靜脈濾器的擴張器及輸送鞘，到位後退出擴張器導入濾器釋放，輸送杆橄欖頭固定於頸部皮下。
1．4 癌栓切除方法 8例患者均採用全身麻醉，上腹部正中或經右側腹直肌切口，進入腹腔後切開肝結腸韌帶及側腹膜將結腸及其系膜推向中線，Kocher手法遊離十二指腸反向左側，暴露腎臟腹側及腔靜脈前面。
Ⅲ型癌栓患者先腎臟腫瘤至僅有右腎靜脈與下腔靜脈相連，遊離遊離肝下下腔靜脈、腎下下腔靜脈、左腎靜脈，然後向下牽拉肝圓韌帶，遊離肝廉裝韌帶與左側三角韌帶，將肝左葉反向右側，在膈下游離出肝後下腔靜脈約2cm，此時可在肝後下腔靜脈內觸及植入的濾器，遊離肝十二指腸韌帶。依次阻斷左腎靜脈、腎下下腔靜脈、肝後下腔靜脈、肝門，縱行切開肝下下腔靜脈，直視下切除癌栓及右腎腫瘤，肝素鹽水沖洗下腔靜脈，並用手指探查濾器內無殘餘癌栓，CV-5縫線縫合下腔靜脈，首先鬆開肝門阻斷帶，再依次鬆開肝門左腎靜脈、腎下下腔靜脈及肝下下腔靜脈阻斷鉗。關腹後直接經右頸內靜脈取出濾器，不再造影。
Ⅱ型癌栓在探查下腔靜脈時可在肝下觸及植入的下腔靜脈濾器，遊離肝下下腔靜脈、腎下下腔靜脈、左腎靜脈，在腎臟腫瘤遊離至僅有腎靜脈與下腔靜脈相連時，以上述順序依次阻斷各靜脈，直視下切開肝下下腔靜脈，切除癌栓與右腎腫瘤一併移除，肝素鹽水沖洗下腔靜脈，CV-5縫線縫合下腔靜脈，依次鬆開左腎靜脈、腎下下腔靜脈及肝下下腔靜脈阻斷鉗。
2 結 果
8例手術全部成功，無術中肺栓塞發生。
造影見下腔靜脈癌栓近心端距離右房開口2.0~6.0cm，Ⅲ型6例，Ⅱ型2例，與術前CT結果相符。
術中見7例癌栓與下腔靜脈壁無明顯粘連，整塊切除癌栓，1例（病例7）癌栓與下腔靜脈壁粘連緻密，且下腔靜脈右腎靜脈開口處受腫瘤浸潤，切除過程中癌栓碎裂，以手指及卵圓鉗取出全部癌栓，切除部分下腔靜脈壁行下腔靜脈成形。
Ⅲ型6例術中肝門阻斷時間10~17分鐘，術後肝功無顯著變化。肝後下腔靜脈阻斷時收縮壓下降20~40mmHg, 6例均為行腹主動脈阻斷。Ⅱ型2例術中肝下下腔靜脈阻斷時血壓無顯著波動。
Tempofilter II 臨時下腔靜脈濾器植入時間0.5～1.0 h，手術時間2.0～3.5 h，術中輸血800～4000 ml，術後住院時間12～17 d，平均14 d。無手術併發症及圍手術期死亡。
3 討 論
腎細胞癌是泌尿系常見的惡性腫瘤，在同期的腎癌患者中，約4％ ～10％ 的病例可發生腎靜脈和下腔靜脈癌栓，其中有2％ ～16％ 的癌拴可擴展至右心房。過去認為腎癌伴下腔靜脈癌栓形成已失去了手術時機，預後很差。1972年Skinner等報道完整取出癌栓的腎癌根治術，5年生存率達55％[2]。目前普遍認為如未發現局部或遠處轉移，腎癌根治性切除的同時再切除腎靜脈癌栓和取出下腔靜脈癌栓，預後仍然良好[3]。
手術中最關鍵的問題是防止在遊離腫瘤時擠壓下腔靜脈導致癌栓脫落引起肺栓塞。在已有的文獻報道中，均採用術中控制癌栓近端下腔靜脈或體外循環及深低溫停循環的方法來預防癌栓脫落[4,5]。具體的手術方式的選擇取決於癌栓伸入下腔靜脈的水平以及下腔靜脈壁是否有侵犯。對於Ⅳ型(肝上型)下腔靜脈癌栓目前普遍認為在體外循環(伴或不伴深低溫停循環)下取栓是最安全有效的方法。I型(腎靜脈型)和Ⅱ型(肝下型)由於癌栓位置較低，多采用標準的根治性腎切除和肝下下腔靜脈阻斷，但在術中游離較大的瘤體時無法避免對腫瘤的搬動和對下腔靜脈的壓迫，無法完全避免癌栓的脫落。對於Ⅲ型(肝內型)下腔靜脈癌栓部分學者主張在體外循環手術，優點是手術者可以在一個無血環境中從容切除癌栓，並能仔細觀察，防止部分癌栓黏附在血管壁上而未取盡，手術過程安全[6]。然而體外循環和深低溫停循環術後可能出現凝血功能障礙、局部缺血性損傷以及神經系統後遺症。因此也有學者主張術中在膈下肝後阻斷下腔靜脈，防止癌栓脫落並有效的控制出血，而不建立體外循環[7]。這樣在遊離肝後下腔靜脈時無法避免搬動肝臟而擠壓肝內段下腔靜脈內的癌栓。
因此，如果在遊離腫瘤之前，先在下腔靜脈內癌栓近心端放置一個能防止癌栓脫落的保護裝置，在術中游離腫瘤時就不必擔心癌栓的脫落，用於預防深靜脈血栓脫落的下腔靜脈濾器捕捉正好可以用於捕捉比下肢深靜脈血栓體積更大的下腔靜脈癌栓。但與預防下肢深靜脈血栓脫落不同的是，預防癌栓脫落時濾器有以下幾個要求：1、濾器在術後方便取出，以避免患者在術後長期服用抗凝藥物；2、濾器在癌栓近端到右房開口的有限空間內能妥善固定，防治濾器脫落入右房。在現有的系腔靜脈濾器中，Tempofilter II 臨時下腔靜脈濾器正好可以達到這一要求。該濾器經右側頸內靜脈植入，靠輸送杆固定於下腔靜脈，只要癌栓近端距離右房開口有2cm以上的距離就可穩妥固定，且該濾器術後取出極為方便，因術中可用手指直接探查濾器內有無癌栓，在取淨癌栓後可在手術結束前直接經右頸靜脈取出濾器，而不需要再造影。
因為Tempofilter II 臨時下腔靜脈濾器需要有至少2cm的下腔靜脈固定，因此該方法可用於Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型癌栓而不適用Ⅳ型癌栓。
下腔靜脈癌栓切除術中的另一問題是控制出血，對於Ⅰ、Ⅱ型癌栓下腔靜脈控制較為容易，而對於Ⅲ型癌栓本組採用全肝血流阻斷法，由於腰靜脈大量側支開放，術中仍有較多的出血，出血最多者術中輸血4000ml。肝門阻斷時間最長者17分鐘，術後肝功無明顯影響。但在阻斷肝後下腔靜脈時患者血壓有較大波動，因此阻斷前需要麻醉醫師配合經上肢靜脈快速擴容，如果血壓仍不穩定可囑助手在腎動脈平面將腹主動脈壓向脊柱，可使血壓明顯回升。
