甚麼是前交叉韌帶雙束重建術？

　　“打軟腿”要早找醫生來自上海體育大學的小楊，平日身體強壯，是圈內小有名氣的籃球高手。一個月前，他在一次籃球比賽中落地時扭傷了左膝關節，當時就聽到自己的膝關節“啪”的一聲響，腿一下發軟坐在了地上，隨後就出現了關節腫脹、疼痛，活動受限，行走困難。由於以前運動中也受過傷，小楊開始並沒有太在意，經過20余天的休息後，症狀消失了，他從不把這點小傷當回事。可是，小楊在傷後的運動中發現，他的左膝關節總是出現“打軟腿”的情況，不能發力，而且平時走樓梯也經常使不上勁，由於膝關節的無力導致小楊的大腿肌肉逐漸的萎縮，這讓作為運動員的他實在難以忍受，這讓他再也不敢怠慢，到附近的醫院進行了檢查，而膝關節X線顯示：膝關節骨質未見明顯異常。然而小楊還是不放心，經熟人介紹，他又來到上海市長海醫院骨科，找到了運動醫學專家汪滋民教授，汪教授先是仔細的詢問了他當時受傷的情況和現在的症狀，然後讓小楊躺在檢查床上，給他做了一次全面細緻的體檢：發現小楊膝關節的“前抽屜試驗”陽性，“Lachman試驗”陽性，“軸移試驗”陽性，膝關節還有壓痛。汪教授開了核磁共振檢查單子，結果顯示：膝關節前交叉韌帶損傷。汪教授在詳細瞭解小楊的病史時發現，他有明確的膝關節扭傷病史，傷後膝關節腫脹，並且扭傷後左膝關節具有“打軟腿”這個明顯特點，小楊很不明白怎麼會出現這樣的情況，結合膝關節的體格檢查和磁共振等檢查後，汪教授告訴小楊，他目前的症狀主要是由於膝關節扭傷後導致前交叉韌帶的斷裂，進而引起膝關節的不穩定導致的。
　　1、何為前交叉韌帶，為何會損傷？小楊起初比較迷惑，甚麼是“交叉韌帶”呢？我只是扭了一下，前交叉韌帶怎麼會斷呢？汪教授繼續耐心地解釋道：韌帶是一條堅韌的結締組織條帶，將兩個不同結構如兩塊骨頭聯繫在一起，是關節的穩定結構。對於關節，其功能如同韁繩之於賽馬，制動之於汽車；換句話說，如果韌帶斷裂或失效，關節在運動中就像脫韁的野馬和剎車失靈的汽車一樣不穩定，如果不處理，很容易再次受到更嚴重的損傷，並導致軟骨的磨損，最後造成關節的退變，留下終生的殘疾。膝關節交叉韌帶包括前、後交叉韌帶，位於膝關節的中心位置，在維持膝關節的穩定性方面起著很重要的作用，其中前交叉韌帶能防止脛骨向前移位並限制旋轉活動，由於膝關節在劇烈運動中常常需要旋轉，因此前交叉韌帶損傷在運動損傷中非常常見。導致前交叉韌帶損傷的高危運動有足球、籃球、滑雪、橄欖球，而國內騎助動車摔傷也是常見的致傷原因。其最常見的損傷機制是非接觸的扭轉損傷，正如小楊的扭傷，常常在落地或奔跑中，膝關節在半伸直狀態下發生過度的外翻及外旋，導致韌帶的斷裂。前交叉韌帶斷裂後，膝關節在運動中會出現明顯不穩。如果不及時治療關節會出現反覆扭傷容易引起關節軟骨，半月板等重要結構的損害，同時由於關節不穩，磨損加劇，會導致關節過早老化和骨關節病的發生。
　　2、為何損傷後感覺好多了，可一段時間後卻又加重了呢？小楊接著問汪教授，為甚麼我受傷後3周感覺好多了，可以上班，可是恢復了幾個月後就感覺膝關節又不行了，尤其運動時總是腿發軟，運動後腿會腫痛呢？汪教授回答說，前交叉韌帶損傷後，前面數週為急性期，因為膝關節腫脹，疼痛，膝關節活動受限，加上有時在急診室，醫生直接就建議打石膏，患者會感覺很不便。急性期過後，血腫吸收，疼痛緩解，關節可以活動，此時患者可以活動行走，並逐步恢復上班或上學等。但在行走中會出現“打軟腿”，以及不能快速奔跑、急轉彎的症狀，這是因為前交叉韌帶失效後的膝關節抗扭轉能力和限制脛骨前移的穩定力明顯減弱，在運動中股四頭肌發力會導致脛骨過度前移，而出現股四頭肌不敢發力，從而出現“打軟腿”的表現。由於膝關節的疼痛和不穩，相當一部分患者不得不忍痛放棄了心愛的足球、籃球等劇烈活動；更有甚者，股四頭肌出現廢用性萎縮。也有一部分肌肉發達的患者恢復一段時間後可以堅持運動，但在運動中往往會再次受傷，造成半月板，側副韌帶等膝關節其他重要機構的繼發損傷。研究表明，前交叉韌帶失效的膝關節發生內側半月板損傷和膝關節退變的幾率明顯增高。
　　3、為何開始沒有被診斷出來呢？小楊很奇怪，為何傷後也去了醫院，醫生還拍了片子，卻沒有發現他前交叉韌帶損傷呢？汪教授回答：前交叉韌帶損傷後漏診的機會較高。之所以如此，一方面是由於損傷後患者依然可以行走，又缺乏這方面知識，自認為已經好了而不去就診；另一方面，由於前交叉韌帶損傷在X線上難以發現，要結合臨床檢查和磁共振檢查聯合來確診，而在急性期，由於膝關節血腫和疼痛，患者往往不能夠配合醫生做臨床檢查，經驗不足的醫生就容易漏掉。但經驗豐富的運動醫學專科醫師都知道，膝關節扭轉損傷急性期如果關節腫脹積血，有70％的可能是前交叉韌帶損傷，此時如果做個核磁共振，就可早期確診。如果不能做核磁，3周後，血腫吸收，關節恢復活動，通過Lachman試驗、軸移試驗、抽屜試驗等臨床檢查也可幫助確診。而在一些基層醫院由於缺乏相應設備而容易漏診。所以當膝關節扭傷後膝明顯腫脹積血，而數週後又出現運動中膝關節不穩，打軟腿時，應該想到是前交叉韌帶損傷。
　　4、前交叉韌帶損傷後該如何治療呢？小楊恍然大悟，怪不得自己的膝關節總是沒有力氣，好在今天碰到了專家，小楊趕緊詢問汪教授下一步怎麼治療。汪教授的建議是必須進行關節鏡下的前交叉韌帶重建手術。小楊一聽要做手術，一下子緊張起來。並表示不解，小小韌帶損傷竟要開刀？汪教授隨即解釋道：這是因為韌帶損傷後，一方面由於血供差損傷後保守治療多難以自行癒合，另一方面前交叉韌帶對維持膝關節的穩定性起重要作用，沒有前交叉韌帶的膝關節在運動中就如同騎在沒有韁繩的馬上奔跑，運動中導致膝關節不穩，並很容易導致膝關節軟骨和半月板等重要結構的損傷，而前交叉韌帶損傷的患者以年輕人居多，且多為體育愛好者，只有手術治療才可以讓患者重返運動，從根本上提高生活質量。而且手術應儘早做，研究表明，前交叉韌帶損傷超過6周再手術和損傷6周內手術的病人相比，內側半月板損傷的幾率增加了4倍。因此，年輕的患者在前交叉韌帶損傷後要早點接受微創手術治療，才能保證最大程度的康復。而那些延遲手術的病人出現後遺症的幾率會增加很多。
　　5、可以微創手術嗎？儘管手術益處多多，但很多人心中還是充滿恐懼和不安。其實，前交叉韌帶手術並不可怕，其本質無非就是取一根腱性移植物（可以是自己的，也可以是異體的）代替已經撕裂的韌帶，在醫學上這叫做“前交叉韌帶重建”。當前發達的醫學科技已經可以做到只要在膝關節上開幾個洞即可完成手術，僅在取肌腱處有一小的切口，所以它是一種微創手術，不僅風險小而且傷口美觀，一般住個三五天就可以出院。關節鏡下的重建手術具有很多優點：（1）創傷小，關節鏡手術無需打開關節囊，而是通過幾個數毫米的小切口進入關節進行操作，僅在取肌腱的部位留有2～3cm的切口，是真正意義上的微創手術。（2）診斷準，在關節鏡的直接觀察下，關節內的各類病變盡收眼底，診斷準確。（3）操作精，關節鏡如同放大鏡，將關節內的結構放大，手術操作更為精準。（4）處理全，關節鏡手術可通過不同角度入路對關節內病變進行全方位處理，不留死角，而傳統切開手術往往由於切口的限制只能處理關節的局部，易遺漏病變。（5）恢復快，由於創傷小，術後康復快，簡單手術後第二天即可生活自理並出院，複雜手術一般也只需住院3-5天即可出院，不用輸血，病人的費用也相應節省。（6）外觀靚，與傳統切開手術相比切口更小，更美觀，更易為愛美人士所接受。
　　6、微創手術，如何完成？汪教授一番耐心細緻的講解讓小楊放鬆了下來，和家人商量後決定接受手術治療。汪教授擇期為小楊做了關節鏡下前交叉韌帶重建手術。手術中，通過膝關節前方兩個小孔，汪教授將關節鏡引入膝關節，同時用專用的探鉤探查膝關節內的結構。在關節鏡專用顯示器上，膝關節內各個結構一覽無遺：位於膝關節中心部位的前交叉韌帶在股骨端止點處完全斷裂，韌帶因長時間無張力狀態萎縮，膝關節內的滑膜也充血水腫，並且膝關節內的半月板也有損傷。汪教授先是用最快的速度對損傷的半月板進行了縫合，隨即在膝關節下方開了個小口，取下了兩根N繩肌腱進行編織和處理後備用。首先，汪教授熟練的用醫用刨刀和等離子刀清理了增生以及明顯充血水腫的滑膜組織，並利用目前最為先進的技術，保留原來前交叉韌帶的殘端，僅進行前交叉韌帶股骨止點處的顯露，並預先定好股骨隧道內口的兩個點，這是手術的第一步。手術的第二步就是進行重建前交叉韌帶骨道的建立，為引入重建的移植物做好準備。用專業的定位器械進行骨道的定位，並且根據編織好的肌腱直徑建立骨道。汪教授採用目前最先進的解剖雙束重建技術，在股骨和脛骨各鑽兩個隧道。在這一步是非常重要的一步，它將決定著重建的韌帶在關節腔內是否能夠起到穩定膝關節作用以及正常工作，這一步對醫生自身的技術水平和經驗的要求非常高。第三步即是沿骨道引入編制好的重建移植物，以均勻的力度將重建移植物引入骨道後，移植物股骨端將由預先安裝好的鈕釦鋼板固定在股骨表面，在進行重建移植物的膝關節內反覆預張後，用可吸收的擠壓螺釘將移植物脛骨端固定在脛骨表面，多餘的部分可用門型釘固定在脛骨表面以加固。後膝關節兩側的切口各縫合一針，小腿上段的縱行切口縫合3針，手術結束。整個手術僅一個小時左右，手術過程非常順利。術後第二天，小楊感覺膝部的症狀明顯減輕，2天后就出院並按照汪教授制定的計劃在專門的支具輔助下進行康復訓練。4個月後，小楊來汪教授的門診複查時，告訴汪教授自己已經基本痊癒。膝關節的乏力症狀消失，已經可以進行慢跑等體育鍛煉，日常的工作與生活已經完全不受影響。小楊僅是汪教授收治的數千例交叉韌帶損傷患者中的一個，他對術後的恢復是非常滿意的。汪教授以及他的團隊，正通過對交叉韌帶損傷的專業診治，為更多的患者解除病痛，提高生活質量。
　　7、前交叉韌帶損傷能預防嗎？手術再成功，畢竟也是一種損傷；重建的韌帶再好，也沒有爹孃給的好。在此汪教授提醒大家，在日常生活中，尤其是運動中，要儘量避免非接觸性的膝關節扭傷。前交叉韌帶非接觸性損傷時有下列因素：① 單腿落地，全足著地固定住小腿的脛骨。② 膝關節小角度屈曲接近伸直位。③ 膝關節發生外翻。④ 股四頭肌發力時，N繩肌（主要是股二頭肌）未發生有效對抗，致使脛骨過度前移。目前認為以下措施有助於預防前交叉韌帶損傷：1）運動前要充分的熱身；2）訓練運動員在落地時必須有足夠的前足支撐時間，大於40ms，這樣脛骨會在“可能致傷時間內”隨股骨移動，避免過度旋轉和過度前移。3）訓練運動員相對大屈膝角度著地，並控制外翻。4）訓練運動員的N繩肌（主要是股二頭肌）力量，使之與股四頭肌有效對抗。8，小結“早診斷，早治療”對前交叉韌帶損傷尤為重要。很多人（尤其是現在的年輕人）在膝關節扭傷後，以為只是單純的疼痛、腫脹一段時間，休息一下就好了，等到疼痛以及腫脹消失後，膝關節“打軟腿”的現象也未引起重視，仍然帶著護膝之類的護具進行工作或體育鍛煉，這樣，膝關節扭傷合併有前交叉韌帶損傷的人們，拖延了治療的時間，不穩定的膝關節在不斷地進行著非正常的磨損，造成關節內軟骨、半月板的損傷，加速了膝關節的退變。因此，膝關節扭傷後，應積極到大醫院進行就診，檢查，若經檢查發現符合手術適應症的前交叉韌帶損傷或是其他韌帶損傷，應及早進行關節鏡下微創治療，進行韌帶的重建手術。手術後再經過系統的康復治療，患者基本能恢復功能。