經皮穿刺椎弓根螺釘內固定技術

　　經皮穿刺椎弓根螺釘內固定手術的併發症和常規開放手術相似，經椎弓根內固定手術的關鍵是掌握好進針點及進針角度，準確地將螺釘經椎弓根擰入椎體。由於脊柱的解剖複雜,錯誤的進針可導致嚴重的併發症如: ( 1) 脊髓和硬膜囊損傷：術中進針時向內角度大於15°，易造成脊髓和硬膜囊銳性損傷；( 2) 神經根損傷：椎弓根螺釘方向偏外側及下方，螺釘靠近或部分通過椎間孔, 有可能損傷神經根；( 3) 導針損傷內臟或大血管：由於術者只能在正位投照下操作，而不能進行側位觀察，導針易穿破椎體前緣皮質，傷及內臟和大血管；( 4) 內固定物折斷：術後過早負重活動或內固定物質量問題可導致內固定物斷裂。所以在應用RTS系統完成經皮穿刺椎弓根螺釘內固定操作時，應注意以下幾個方面。
　　(一)術前規劃及準備時，必須嚴格把握手術適應證，完善術前影像學檢查，有條件時應完成需治療節段的三維螺旋ct重建，這樣通過不同影像學的檢查可以在術前規劃時預估選用螺釘的直徑及長度，以及明確患者有無椎弓根變異，防止術中出現多次置釘或置釘失敗。
　　(二)強調經皮椎弓根螺釘置入必須在透視引導下完成，標準正側位檢查準確定位螺釘置入點和監控螺釘置入軌跡, 才能避免錯誤放置導致神經根損傷。經皮操作時器械的深度難以準確判斷，因此在椎間盤的清除、軟骨終板的刮除過程中一定要在c 型臂x 線機監控下進行, 並注意操作器械上的刻度, 以免穿破椎間盤而損傷腹腔臟器；用絲攻穿過導針經椎弓根絲攻時, 因導針有時會跟隨絲攻穿破椎體，因此應在透視下檢查導針的深度，避免導針穿破椎體後損傷腹腔臟器和血管。
　　（三）術中打入導針及置釘時需同時注意進針角度、螺釘頭的位置。最理想的椎弓根進針點位於小關節和橫突的交界處，進針方向應指向圓柱體內壁，但不應該太接近。將螺釘頭置於小關節突的外側緣，這樣可以防止破壞上關節突，同時可以配合椎弓根的傾斜角度。進釘點過於靠內有可能傷及脊髓和硬膜囊，在正位投照時，釘尖接近或超越脊柱中線，螺釘就有可能進入稚管，應穩妥地退出螺釘或導針。如有腦脊液溢出，說明已傷及硬膜或脊髓，在釘道填塞明膠海綿與骨蠟，重新調整角度，術後密切觀察運動感覺及括約肌功能。
　　（四）骨質疏鬆患者，椎弓根螺釘難以錨狀固定，此時極易鬆脫。需在椎弓根內植入碎骨或注入骨水泥，做椎弓根強化後再行螺釘固定。另外，骨質疏鬆患者單位面積骨小梁減少，開釘道後有一定的導向誤差，導針置入時力求準確並爭取一次開釘道成功，此時操作要求較高。
　　（五）術中置入連接棒時，不應該給予任何額外的外力，如果連接棒不能順利輕易的穿過螺釘頭部時，需重新評估整個手術操作。經皮椎弓根螺釘固定時, 在冠狀面和矢狀面上, 應保持2 枚螺釘的尾端在同一水平面上，否則將導致釘棒置入的困難與錯位；釘棒安裝完畢後應在c 型臂x 線機監控下行正、側位透視以確保釘棒安裝無誤, 以免發生螺釘與螺棒的分離。