椎間孔切開減壓側塊螺釘內固定術

　　微創技術的手術原則包括皮膚切口小、軟組織干擾少、影像引導以及應用特殊手術拉鉤及器械等。其根本目的在於獲得與開放手術相等療效的前提下，減少手術創傷、促進患者恢復。
　　近期，Spine雜誌將發表Mark M-Mikhael等人的文章，介紹了一項頸椎後路微創技術，即椎間孔切開減壓側塊螺釘內固定術。手術採取後正中切口，通過旁正中入路劈開肌肉，用管狀可擴張牽開器顯露關節突關節及側塊，完成多節段椎間孔減壓和側塊螺釘固定。管狀牽開器可以顯著減少醫源性肌肉損傷，避免開放手術中普通拉鉤導致的肌肉缺血損傷，患者術後疼痛輕，康復快。
　　作者認為該技術雖然也存在因顯露不充分，導致減壓不徹底、內置物位置欠佳、神經損傷以及術後肌肉痙攣疼痛等併發症，但可取得與前路椎間盤切除植骨融合內固定術（ACDF）相似的療效，可以作為ACDF的替代選擇術式。其適應證、禁忌證和技術要點如下：
　　1、手術適應證：
　　單節段或多節段首次或翻修手術；
　　因骨贅或軟性椎間盤突出導致椎間孔狹窄，產生根性症狀患者；
　　前路手術失敗，仍有頑固根性疼痛症狀患者。
　　2、側塊螺釘固定融合手術指徵：
　　頸椎失穩；
　　曾行前路植骨融合或後路椎板切除術患者。
　　3、手術禁忌證：
　　前方正中壓迫所致脊髓型頸椎病；
　　側塊骨折、發育不良或者缺失，椎動脈走行異常等情形，無法行側塊螺釘固定者。
　　4、技術要點：
　　1) 切口及牽開器的安裝：
　　頸後正中縱行切口，長約3-4cm，單節段減壓切口以病變節段為中心，多節段減壓則以手術最末節段的上一個節段為中心。雙側深筋膜切口與皮膚切口長度一致，均偏離正中線4-6mm。術者用手指鈍性分離肌肉間隙達關節突關節和側塊，安裝逐級擴張套管，管狀牽開器置入後用可調整方向和角度的萬向固定支架固定，並可導入光源。在影像監視下進行操作確保牽開器位置準確（圖1）。需多節段減壓時，管狀牽開器的位置應在最尾節段上方一個節段，通過牽開器擴張增加顯露範圍（圖2）。
　　2) 椎間孔切開術：
　　充分顯露關節突關節和側塊內外緣，通過調整牽開器的角度顯露相鄰節段（圖3）。用2mm高速磨鑽去除下關節突的內側半，切除部分椎板以顯露黃韌帶，用1mm槍式咬骨鉗切除黃韌帶，顯露上關節突和椎間孔的骨贅，用磨鑽小心切除上關節突的內側1/3，最後保留一層薄薄的骨皮質換用槍式咬骨鉗切除，打開神經根孔的頂壁。如果神經根孔嚴重狹窄，可用刮匙減壓神經根孔，避免槍式咬骨鉗的佔位效應導致醫源性神經根損傷。用細神經根拉鉤將神經根向上輕輕牽拉保護，然後可以切除軟性椎間盤，注意勿將頸神經前根當做椎間盤切除。
　　3) 側塊螺釘固定技術：
　　對準目標節段調整牽開器，使其處於15°頭傾方向，選擇側塊中心點偏內1mm為進釘點，先用2mm磨鑽穿透皮質，保持15°頭傾（平行關節突關節面）、外傾30°，用2.5mm鑽頭打孔，限深14mm，鑽透對側皮質後測深、攻絲，擰入3.5mm萬向螺釘。重新調整拉鉤的方向，重複上述操作，完成多節段螺釘置入。術中可用透視進一步確認螺釘位置正確。調整撐開器的撐開片，可提供足夠的空間便於置入連接棒和尾帽。