目的：探討鎖骨下動脈瘤的腔內治療價值。
方法：2012年1月~2014年3月腔內治療鎖骨下動脈瘤8例，其中真性動脈瘤6例，假性動脈瘤2例。5例行覆膜支架，1例行覆膜支架＋裸支架，1例行降主動脈支架加彈簧栓栓塞，1例行多層裸支架。
結果：8例均順利完成手術，無嚴重併發症，手術時間平均69 min，出血量平均30 ml。8例隨訪6~26個月，平均15個月，7例瘤腔完全血栓化，1例多層裸支架隨訪12個月，瘤腔有內漏，但瘤體直徑無增大。
結論：腔內技術是治療鎖骨下動脈瘤的一個可行方法，需要根據瘤體大小及與主動脈、頸動脈、椎動脈的空間位置綜合選擇術式。
鎖骨下動脈瘤（subclavian artery aneurysm，SAA）臨床上少見，治療多選擇傳統開放手術。但由於鎖骨的阻擋，主動脈弓上動靜脈、神經等縱橫交錯，手術難度大，手術風險及併發症率較高。近年來，隨著腔內技術和材料的發展，越來越多的SAA病例選擇腔內治療。我2012年1月~2014年3月我科共收治11例SAA，其中8例因顧忌傳統開放手術風險故選擇腔內治療，現報道如下。
1、方法
6例因瘤體近遠端有足夠的鉚合距離選擇行覆膜支架腔內修復。穿刺右股動脈，植入導絲、導管鞘。靜脈5000 U肝素全身肝素化。導絲、導管配合頸動脈導引導管進入主動脈弓，選擇進入鎖骨下動脈。病例1因血管扭曲且瘤腔較大，難以選擇瘤腔遠端，遂穿刺肱動脈，以圈套器捕獲導絲建立工作通路。造影評估瘤體及近遠端血管直徑選擇合適大小覆膜支架並準確釋放，覆膜支架直徑大於近端瘤頸1～2 mm，長度滿足覆蓋瘤體近遠端正常血管至少1 cm。病例2因覆膜支架內殘餘狹窄遂再次植入球擴支架（Biotronic8×38 mm）。術後給予腸溶阿司匹林100 mg、硫酸氫氯吡格雷片（波立維）75 mg抗血小板治療，6個月後改為阿司匹林繼續抗血小板治療。
1例因瘤體緊鄰主動脈選擇行胸主動脈支架聯合左鎖骨下動脈栓塞。解剖右側股動脈，並穿刺左側肱動脈。靜脈肝素化後，行胸主動脈造影、確定左頸動脈、左鎖骨下動脈開口位置，測量頸動脈開口處胸主動脈直徑，並選取合適的覆膜支架。支架覆膜前緣定位於左頸動脈左側邊緣，釋放覆膜支架。以直徑8 mm彈簧栓2枚置於瘤體遠端。術後給予阿司匹林100 mg抗血小板治療。
1例因優勢側椎動脈起自瘤腔，為避免封閉椎動脈導致後循環缺血癥狀，遂選擇行多層裸支架。靜脈5000 U肝素全身肝素化。導絲、導管配合頸動脈導引導管進入主動脈弓，選擇進入鎖骨下動脈。造影評估瘤體及近遠端動脈直徑，選擇支架（Smartcontrol 8-80 mm×2）重疊釋放。術後給予腸溶阿司匹林100 mg、波立維75 mg抗血小板治療，6個月後改為阿司匹林繼續抗血小板治療。
2、結果
6例行覆膜支架腔內修復（其中1例為覆膜支架＋裸支架），1例行胸主動脈支架聯合彈簧栓栓塞，1例行多層裸支架。手術均順利完成，平均手術時間69 min，平均出血量30 ml。圍手術期無患者死亡、無急性動脈血栓及心腦血管意外發生。穿刺點均未發生假性動脈瘤、動靜脈瘻及較大血腫。無急性上肢缺血及後循環缺血癥狀。7例術中造影提示瘤腔完全血栓化，1例多層裸支架瘤腔可見內漏。8例隨訪，無動脈瘤破裂或與手術相關而導致死亡或致殘，支架內均通暢。1例胸主動脈支架加彈簧栓栓塞術後有左上肢活動耐力下降，6個月後症狀基本緩解。多層裸支架患者術後6、12個月複查CTA提示瘤腔仍然沒有完全血栓化，但瘤體也無進一步擴大。
3、討論
SAA臨床不多見，約佔所有外周動脈瘤的1％，可能與動脈粥樣硬化、胸廓出口綜合症、大動脈炎、動脈中層變性壞死、感染、創傷等原因有關，以動脈粥樣硬化較為常見。鎖骨下動脈瘤患者可無明顯症狀，可因其他檢查無意發現。部分患者因頸部或鎖骨上窩包塊就診，可有吞嚥困難、上肢麻木、無力等症狀。若形成血栓脫落阻塞遠端動脈，可引起上肢缺血；若瘤體破裂，出現出血性休克可危及生命。
彩色多普勒超聲對於SAA的篩查有幫助，但由於胸鎖關節的阻擋，此項檢查並不確切。動脈造影可以瞭解瘤體和分支動脈的情況，但由於瘤體內往往存在附壁血栓，動脈造影只能顯示動脈瘤腔內血流情況，具有很大侷限性。核磁血管造影（MRA）和CTA不僅可以清晰顯示腔內血流，還能夠準確的顯示瘤體範圍及其與周圍組織的關係，對確定治療方案具有指導意義。
SAA經典外科治療策略是瘤體切除、原位或旁路重建動脈。但由於鎖骨的遮擋以及與毗鄰組織解剖關係複雜，動脈瘤與周圍組織多有粘連，對SAA的分離顯露十分困難，局部操作空間狹小，手術困難很大。腔內治療具有操作簡單、創傷小的優點，具有外科手術無法比擬的優勢。但腔內治療方式的選擇需要考慮到SAA與椎動脈、頸動脈以及主動脈之間的空間毗鄰關係。
本組6例應用覆膜支架行腔內修復術，選擇該術式是因為SAA近端瘤頸條件充分，遠端有充分鉚合距離，術中造影顯示動脈瘤封堵滿意，術後隨訪無內漏，支架內通暢。所有病例瘤體近端距主動脈弓或右頸動總脈開口超過1 cm，其中4例瘤體鄰近或累及椎動脈為延長遠端鉚合區而封閉了同側椎動脈。術中需要注意，SAA往往發生於鎖骨下動脈起始段，此處動脈往往存在扭曲，應儘量選擇柔順性好的覆膜支架。若選擇支撐力大而柔順性差的支架，有可能出現支架打折，導致治療失敗。由於近端瘤頸有限，術中精確定位是治療成功的關鍵。將瘤體至於顯示屏中央，尋找最適合的投射角度，放大局部影像，並清楚標記鎖骨下動脈開口位置。其次，術中應儘量保留患側椎動脈，若必須封閉椎動脈，術前一定要行鎖骨下及椎動脈造影仔細評估。封閉一側相對健康的椎動脈引起神經系統併發症發病率為8％，如果對側椎動脈纖細或存在病變，發病率更高。因此，如果需要封閉一側椎動脈，必須完成椎動脈球囊阻斷實驗，以避免封堵患側的椎動脈而導致椎基底動脈供血不足。右側鎖骨下動脈起始段的SAA行腔內治療應謹慎實施，避免支架近端阻擋右側頸動脈血流。此類支架輸送系統通常需要F8以上鞘管，肱動脈入路容易產生穿刺相關併發症，因此，一般選擇股動脈入路。順向造影也有利於弓上動脈以及顱內動脈造影，評估顱內前後循環代償情況。對於某些扭曲嚴重或瘤腔空間大導絲難以選擇到瘤體遠端的病例，可以採用雙入路，通過圈套器將導絲引到肱動脈並建立超硬導絲通路，以支撐支架的輸送系統。
對於瘤體靠近主動脈弓的病例，近端瘤頸長度不夠，使用常規覆膜支架，不僅隔絕不完全，錨定也不穩固，容易造成移位，導致治療失敗。此時可以選擇胸主動脈覆膜支架覆蓋鎖骨下動脈起始端，同時彈簧栓栓塞阻止反向血流進入瘤腔，達到封閉瘤腔的目的。需注意術中封閉鎖骨下動脈開口可能造成椎動脈急性缺血，術前同樣需要做好後循環評估。谷湧泉等認為，一側椎動脈如果不是優勢動脈，可以直接封堵該側鎖骨下動脈；如果是優勢動脈，若術前能夠評估基底動脈環通暢，也可以直接封堵。實際操作過程中，我們術前完成了鎖骨下動脈球囊阻斷實驗，儘可能避免後循環缺血癥狀的發生。由於頸肩部大量的分支血管代償，臨床上鎖骨下動脈封閉後發生急性上肢動脈缺血的病例並不多見，多數僅有上肢乏力、脈搏消失，急性壞死少見。隨著時間推移，代償能力不斷增強，肢體力量可以逐漸恢復。病例3採用胸主動脈覆膜支架加彈簧栓栓塞，術後出現患側上肢活動耐量下降，隨訪半年後症狀基本緩解。
病例5採用多層裸支架技術。該患者椎動脈起自瘤腔，且相對優勢，因為顧忌到封閉患側椎動脈導致後循環缺血，我們應用了多層裸支架的概念，給予重疊放置兩個裸支架完成腔內治療。多層裸支架是一項新興的技術，臨床工作中發現，當動脈瘤被數層裸支架隔絕後，瘤腔內血流速度明顯減緩，隨訪過程中大部分動脈瘤都會血栓化並縮小。多層裸支架首先在內臟動脈瘤中得到應用，在累及或緊鄰內臟動脈的動脈瘤治療中取得了比較好的效果，有學者應用於鎖骨下動脈瘤，也取得了不錯的效果。多層裸支架通過減少進入瘤腔的血流誘發瘤腔血栓化，同時支架內保持層流，在保持支架內及分支血管通暢的基礎上使得瘤腔血栓化。實際操作過程中，裸支架層數並沒有嚴格規定，DSA下瘤腔內血流速度明顯下降時，即可認為網孔密度已經達到要求。Sfyroeras等報道使用多層裸支架後瘤腔內血流即刻減少50％~70％。CTA隨訪顯示一般3~6個月後瘤腔才完全血栓化，血栓化的時間可能與瘤腔的形態、瘤腔內側枝血管以及個體凝血狀態有關。通常認為如果6月後瘤腔內仍有血流可以認為治療失敗。目前，國際上已有成品支架（Cardiatis多層裸支架），但尚未在國內上市。本例我們重疊釋放2個裸支架，術中發現瘤腔血流速度明顯下降，術後隨訪12個月瘤腔並沒有血栓化，所幸瘤體直徑也並未增大，後續轉歸仍需密切隨訪觀察。該技術出現不久，對其機制的研究還比較膚淺，遠期效果還需要繼續隨訪。
總之，鎖骨下動脈瘤可以選擇腔內治療，其具體方式的選擇需要綜合考慮瘤體大小及其與主動脈、頸動脈、椎動脈的空間位置。
