保留腎單位手術（Nephrone-Sparing Surgery, NSS）是腎臟外科手術的革命性進步。自1890年Czerny作了第一例腎腫瘤的腎臟部分切除術以來，腎臟部分切除手術歷史已有一個多世紀，當時由於該手術的高併發症和高死亡率，基本被臨床醫師屏棄。隨著醫學影像技術提高，外科手術理念和技術水平改進，對腎癌生物學特性的重新認識以及早期發現病例增多，NSS臨床應用逐漸增加，目前國內外同行已經公認NSS在其手術適應症範圍內其能獲得與根治性腎切除相同的療效而且可以明顯提高病人生活質量。不論開放性的NSS術或腹腔鏡下NSS術，有些手術的理念和思路對於我們完成NSS手術非常重要。然而，從泌尿外科手術學，或者NSS相關的論文中我們只能獲得一些NSS手術共性的知識，對於特別部位難度較高的複雜NSS手術，我們很難找到完整地參考資料，作者根據臨床常遇見的問題從腎臟解剖、病理、臨床診斷以及手術技巧等方面提出處理思路，惜以提高NSS手術的水平。上海仁濟醫院泌尿科黃翼然
首先，我們如何理解NSS的概念。NSS就是在腎腫瘤切除的基礎上，保留腎單位以維護腎臟的功能。這裡有兩層意思：甚麼樣的腫瘤可以做NSS術以及如何保留腎功能。原則上T1a（≤4cm）的腎癌適合做NSS術，也有人提出T1b（≤7cm）也能達到切除腫瘤，保留腎功能的目的。對於獨腎腎癌、雙側腎臟腎癌、一側腎腎癌，對側腎腎功能不全的病人，腫瘤>7cm，但位於腎兩極也可以考慮做NSS術。在臨床保留腎功能有三種情況：首先能保留足夠腎臟組織維持正常腎功能；其次是保留一定量的腎組織，雖然腎功能不全，但不需長期血液透析；最後對於已經腎功能不全的病人，保留殘剩的腎組織，可以維持一定尿量，便於血液透析的管理，比如減少每次血液透析脫水的量，延長血液透析間隙時間。因此，對腎功能不全的腎臟腫瘤的病人，NSS手術對於提高病人生活質量也是有一定價值。保留腎功能不但要考慮術後短期的腎功能，也要考慮長期腎功能的維護。有潛在損害腎功能疾病的腎癌病人，如健側腎合併腎結石、慢性腎盂腎炎、腎動脈狹窄、輸尿管反流；全身疾病，如糖尿病、腎硬化症等，儘量做NSS術。
NSS手術方法主要包括：單純腎腫瘤剜出術、腎極切除術、腎楔形切除術、腎橫斷術，臨床常用是腎極切除術、腎楔形切除術。從腎臟解剖上我們知道淺表的腎臟腫瘤和兩極的腎臟腫瘤NSS手術較簡單，但是腎上極腫瘤在行腎上極切除要避免損傷腎動脈的後支，因為該血管距離腎上盞漏斗部較近，而有些病人腎動脈後支負責50%的腎實質血供。術中應該經腎竇仔細解剖，結紮腎動脈後支分支，避免損傷主幹。
腎中部淺表的腎臟腫瘤作契型切除時應該注意集合系統，因為約2/3病人沒有腎盂中盞，腎中部集合系統引流到上盞或下盞，手術易損傷上盞或下盞，引起相應的腎組織損傷。腎竇部腫瘤腎楔形切除術上有其特殊性，首先在大體觀上腎竇脂肪組織是否受浸潤，必要時應作術中病理檢查。腎竇組織腫瘤浸潤，預後差，失去保留腎單位手術的價值。腎竇背側腫瘤切除時，應該在腎盂與腎竇脂肪組織之間的無血管區平面分離腫瘤的底部，其一可以發現腫瘤是否腎竇，其二避免腫瘤契形時損傷腎盂。腎竇腹側腫瘤作NSS有一定難度，腎竇腹側具有豐富靜脈分支，沒有清晰解剖層面。該部位做NSS必須動脈和靜脈同時阻斷，阻斷後者可以防止下腔靜脈倒流到腎靜脈，減少出血量，保證手術視野清晰。腎竇要細緻分離，結紮切斷靜脈分支，避免損傷腎靜脈主幹支，同時注意腫瘤腎竇浸潤或靜脈微小癌栓。位於腎深部的腫瘤，腎臟表面無病理標記，則需仔細研究影像學資料，確定腫瘤與血管和集合系統的關係，術中超聲波定位，決定腎臟表面手術切口。切口選擇與腎動脈平行，儘量從背側切入。
腎腫瘤剜出術操作簡單，能更好保護殘腎功能，減少出血。一般認為腎腫瘤剜出術用於治療遺傳性腎癌，或孤立腎腎癌等絕對指徵病人，不用在選擇性指徵患者。主要原因擔心腫瘤切除不完全，切緣陽性。近些年來有一個來自意大利弗羅倫薩的研究小組在Eur-Urol、J-Urol發表了關於腎腫瘤剜出術治療選擇性RCC患者的研究報告，認為該術式可以取得與標準NSS相同的治療效果。這種手術方式是否可以推廣，要在其他醫療中心得到驗證。
手術的路徑一般選擇經腰切口，該切口對多數腎腫瘤顯現清楚，操作簡單。對於位於腎竇腹側較大的腫瘤，作者認為經腹途徑為好。因為，經腹途徑顯露腎血管容易，特別腎靜脈，處理腹側腎竇時腎靜脈及腎竇內的分支比經腰途徑簡單。對於有腎臟手術史腎腫瘤的NSS是難度很高的手術，切口途徑選擇原則首先能控制腎血管，其次易顯露腫瘤。
NSS手術必須完整的切除腫瘤以及僅可能保留正常的腎組織，手術中切緣面的視野清晰非常重要，除了血管阻斷完整外，腫瘤部位顯露、手術器械有效使用以及助手的配合通非常重要。對於難度較大的NSS手術一般不主張採取腹腔鏡技術，除少數手術技能特別好的腹腔鏡醫師外，腹腔鏡難獲得開放性手術的效果。
腎癌生物學上成膨脹性生長，腫瘤外有一層假包膜，這是可行NSS的基礎。如何完整的假包膜外切除腫瘤，不遺留小衛星灶，是防止腫瘤局部復發的關鍵。NSS手術過程保證手術視野清晰，直視下細心切除腫塊，同時切割太深損傷過多正常的腎組織和腎大血管與集合系統。手術創面有腫瘤浸潤，要放棄NSS行根治性腎切除。切下的標本的腫瘤包膜不完整，相應腎創面取組織作快速病理檢查，防止腫瘤遺留。手術醫師應該從大體標本識別腎的組織類型，腎癌中少數類型腫瘤如集合管癌浸潤性生長，惡性程度高，預後差，這些類型腫瘤不宜作NSS。
位於腎髓質和髓質與皮質交界的血管必須縫扎，皮質的血管可以不處理。集合系統必須完全密閉縫合。腎創面縫合後請麻醉師給病人正壓呼吸，增加靜脈壓，觀察腎靜脈出血；如果病人血壓較低，應該等血壓穩定後再結束手術，以免遺漏腎小動脈出血。腎組織比較脆，創面縫合時切割腎實質可以造成創面滲血，有時與深部腎血管沒有完全控制滲血難鑑別。前者經熱生理鹽水紗布壓迫可以止血，後者則需要坼開創面從新止血。
出血是NSS術的常見併發症，術中出血控制是保留腎單位手術的關鍵，前面已詳細敘述。術後出血包括圍手術期出血和術後繼發性出血。前者多發生在手術的當天，可以是創面的出血或/和血尿。創面出血可以手術中腎小動脈沒有逢扎，或者術中血壓低，腎小動脈痙攣，術後血壓回升，血管開放。出血造成腹膜後血腫或嚴重血尿，表現術後引流管引流出較多的血性液體，生命體徵不穩定，有時出血向腹膜後間隙滲，引流量不多。因此，術後必須絕對臥床，嚴密觀察生命體徵，血色素和血球壓積，如果發現創面出血多，需要輸血維持生命體徵可以急診作腎動脈造影，找到出血腎動脈分支，栓塞止血。如輸血輸液後生命體徵不穩定，應急診探察，阻斷腎動脈，縫扎活動的出血點。術後繼發性出血常在術後3-5天，原因可能是集合系統梗阻或感染，或縫扎腎血管和加壓包紮腎臟創面的線脫落，關閉的的創面的動脈開放出血。腹膜後侷限性血腫伴疼痛，如果與集合系統相通則可能為肉眼血尿。術後出血一般保守治療出血可以控制，如果出血嚴重則需作腎動脈造影或手術探察。
尿漏是另一個重要併發症，術後持續引流較多的液體，引流液肌酐測定或靜脈注射碘本脂（indigo carmine）引流液呈蘭色可以診斷尿瘻。尿漏有兩種情況，主要是集合系統沒有縫合密閉或遠端集合系統存在梗阻；其次是切面殘留的腎臟組織有血供，分泌尿液，出現漏尿。這種情況引流的尿液量不多。臨床上多數尿瘻會自行癒合，病程可能較長，有時需要引流三個月以上。如果有集合系統梗阻，輸尿管留置雙“J”管內引流；如果無法插雙“J”管內引流，可以作經皮腎穿刺造瘻。漏尿沒有引流出來局部形成尿囊腫，繼發感染形成腎周膿腫。如果出現繼發感染，臨床處理就比較棘手，甚至可能切除該腎臟。
術後急性腎功能衰竭的主要原因可能是手術過程逢扎止血時逢住了腎主要血管，或腎集合系統，或腎熱缺血時間長，腎小管缺血壞死，或殘留的腎實質太少，不能維持正常的腎功能。保留腎單位手術後出現少尿或者無尿，立即作血液透析，多數病人經過短期血液透析腎功能可以恢復。
NSS隨著醫療技術的發展會朝著微創化發展，但是腎臟的解剖概念、腎癌的病理基礎以及手術中和術後臨床處理的原則一定要掌握，這樣才能做好NSS術。
