IgA腎病病理分型的歷史沿革及進展

　　
　　IgA腎病又稱Berger病，是一免疫病理學診斷術語, 以IgA為主的免疫球蛋白顆粒狀瀰漫沉積在腎小球系膜區及毛細血管袢的一系列臨床症狀及病理改變。
　　IgAN的病理改變
　　IgA腎病的異質性
　　臨床表現多樣，輕重不等，從鏡下血尿到急進性腎炎綜合症
　　病理改變差異大，幾乎包括各種原發性腎小球腎炎的病理表現
　　對治療的反應不同
　　預後不一，從自發緩解到進展至ESRD
　　IgAN的病理分級/積分法
　　缺乏療效顯著的治療方法，早期診斷及預後評價尤為重要
　　對IgA腎病進行病理學分級是評價預後的最有效方法
　　四十多年來形成了多種病理分級/積分法
　　單一分級法(single grade)
　　半定量分級法(semiquantitative grade)
　　IgAN病理分型的歷史沿革
　　單一分級法
　　綜合考慮影響IgAN 預後的一些組織學病變，根據病變的輕重程度和範圍簡單地將腎病劃分為數個級別
　　包括：
　　Churg and Sobin (1982)
　　Lee SM, et al . (1982)
　　WHO 修訂 (1995 )
　　Haas M (1997)
　　Lee HS et al.（2005）等
　　Lee分級法
　　1982年韓國病理學家Lee SM等改良Meadow 組織分類法而建立的分級方法
　　Lee SM, Rao VM, Franklin WA, et al. IgA nephropathy: morphologic predictors of progressive renal disease. Hum Pathol, 1982; 13: 314C322
　　Lee分級
　　Haas分型
　　目前應用最廣泛的病理分型
　　1997年美國病理學家Haas M改進Lee分級而建立
　　2007年Haas M對97年的分型進行了改進，並被WHO採納
　　Haas分型（1997）
　　IgA 腎病(Hass I型)
　　IgA 腎病(Hass I型)
　　IgA 腎病(Hass Ⅱ型)
　　IgA 腎病(Hass Ⅲ型)
　　IgA 腎病(Hass Ⅳ型)
　　IgA 腎病(Hass Ⅴ型)
　　IgA腎病Haas改良分型(2007)
　　單一分級法的比較
　　單一分級法
　　優點
　　簡單，容易應用
　　重複性好
　　適於臨床診斷和分級，適於多中心大型研究
　　缺點
　　對單個患者預後評價時缺乏靈活性和精確性
　　較重視腎小球的病變，無法說明重要的孤立病理變化
　　有時可能遺漏掉一些獨立、重要的預後指標
　　半定量分級法
　　對腎小球、小管、間質或血管中各種病變進行分析，這些病理損害與臨床結果有關，或者彼此之間有聯繫。得到總積分，尋找IgAN中各種病變之間及與臨床預後的相關性
　　包括
　　Pirani and Salinas-Marrigal (1968)
　　Andreoli SP等 (1989)
　　日本健康和福利部(1995)
　　Memphis積分法(1996)
　　Katafuchi積分法 (1998)等
　　Katafuchi 積分法
　　1998年，―些醫院病理科結合Lee方法和Haas方法，制定了Katafuchi積分法，彌補單一分級的不足
　　該方法對急性病變、增生性病變和慢性病變均分別進行各個評分，具有更多的信息量
　　其中腎小球損傷積分1～12分，腎小管間質損傷積分0～9 分，血管病變積分0～6 分，總積分1～27 分
　　分類更為精確，便於醫生選擇治療方案和評價預後
　　Katafuchi 積分: 腎小球積分
　　腎小球細胞增殖程度積分
　　按所有腎小球積分的均值分為1～4分:  1分:1≤均值＜2
　　2分:2≤均值＜3    3分:3均值＜4    4分:均值＝4
　　節段損害積分
　　新月體、粘連和節段硬化的百分比分為0～4分: 0分:無
　　1分:＜10％    2分:10％-25％    3分:25％-50％    4分:＜50％
　　球性硬化積分
　　球性硬化腎小球所佔腎小球總數的百分比分為0～4分: 0分:無    1分:＜10％    2分:10％-25％    3分:25％-50％    4分:＜50％
　　Katafuchi 積分: 腎小管-間質積分
　　以病變所佔皮質腎組織面積的百分比計算
　　0分:無    1分:＜25％    2分:25％-50％    3分:＜50％
　　間質炎細胞浸潤（0-3分）
　　間質纖維化（0-3分）
　　腎小管萎縮（0-3分）
　　Katafuchi 積分: 血管積分
　　血管壁增厚（0-3分）
　　血管壁增厚：橫切面下血管內徑/外徑≤0.5
　　以病變血管所佔百分比計算
　　0分:無    1分:＜10％    2分: 10％-25％    3分: ＜25％
　　透明樣變性（0-3分）
　　0分:無    1分: ＜25％    2分: 25％-50％    3分: ＜50％
　　Katafuchi 積分的不足
　　信息量大，應用複雜
　　許多單個成份的評分中微小的差異即可導致總積分的差別，產生不同的預後信息
　　可重複性：
　　同一病理學家在不同時間對同一對象的評分重複性尚可
　　不同病理學家之間評分的重複性較差
　　建議由同一名病理學家在所在中心應用
　　半定量分級方法
　　優點
　　提供信息多
　　適於同一患者多次腎活檢的比較
　　輕、中、重的積分法在臨床數據分析中有一定價值
　　缺點
　　相對複雜、耗時
　　腎臟病理協會2006年的調查
　　現有分級方法的不足
　　至今沒有國際公認的分類方法
　　定義不明確，術語模糊
　　缺乏循證依據
　　部分提示預後，但不能指導治療
　　現有分級方法的不足
　　過於強調慢性病變及對預後的作用，而忽視活動性病變在治療中的積極作用，對選擇臨床治療方案缺乏指導意義
　　新修改的Lee分級法以硬化、新月體的範圍進行分級，忽略了活動性病變
　　Katafuchi法雖涉及活動性病變和慢性病變，但過於繁瑣、部分概念不清，在臨床應用上沒有對治療起到明確的指導作用
　　現有分級方法的不足
　　由病理學家對組織學改變的輕重進行判斷，主觀性較強
　　僅僅是簡單的定性或半定量，使研究中原本可能存在的關聯性丟失
　　Tateno等對22例患者進行重複腎活檢，採用半定量分析沒有發現病變進展，但採用定量分析則發現部分患者好轉而部分病例病變進展，而兩組預後存在顯著差異
　　Danilewicz等用定量分析發現IgA腎病系膜區沉積物大小與單核細胞/巨噬細胞浸潤程度有關，而Afima等採用半定量分析卻沒有找到兩者的相關性
　　IgAN病理分級的展望
　　定義明確
　　臨床實踐中應用方便
　　重複性好
　　腎活檢時有不同於臨床參數的獨立價值
　　Oxford分類
　　2004年由國際IgA腎病協作組和腎臟病理協會提議, 建立統一的IgA腎病臨床-病理分類
　　四大洲10個國家的代表組成研究組
　　南京軍區總院
　　北京大學第一附屬醫院
　　香港威爾士王子醫院
　　工作組05和08年在Oxford召開共識會議
　　2009年發表在KI雜誌上，命名為Oxford分類
　　研究目標
　　對IgA腎病的組織病理分型達成一致
　　病理學家測試該種分型的可重複性
　　尋找IgA腎病預後的有效臨床資料
　　評估病理改變結合臨床數據對於IgA腎病預後的價值
　　（包括年齡，地域，種族）
　　通過臨床-病理分型，提示至少5年的腎存活或腎衰竭的預後
　　研究對象及腎活檢情況
　　回顧性觀察研究
　　隨訪5年
　　265例成人和兒童（~30％）IgAN患者
　　來自四大洲8個國家（亞洲5個、歐洲6個、美國2個、
　　南美1個）和兩個多中心網絡（加-美）
　　腎穿刺標本平均18（8~24）個小球。
　　系膜細胞增殖積分
　　節段性硬化或粘連的腎小球百分比
　　毛細血管內增生的腎小球百分比
　　細胞性或細胞纖維性新月體腎小球百分比
　　小管萎縮/間質纖維化的百分比
　　動脈積分
　　明確IgAN相關病理學定義
　　腎小球：瀰漫、局灶、全球、節段、毛細血管內增生、核碎裂、壞死、基底膜雙軌、系膜基質增生、硬化、粘連、節段硬化、球性硬化、皺縮/缺血腎小球
　　毛細血管外病變：毛細血管外增生：細胞性新月體、細胞纖維性或纖維性新月體
　　系膜增生：正常（<4個系膜細胞/系膜區）、輕度（4-5） 、中度（6-7） 、重度（≥8）
　　小管間質：腎小管萎縮、間質纖維化、間質炎症、其他小管損傷、急性小管損傷
　　血管：動脈損傷、動脈透明樣變
　　用於收集病理資料的積分表格
　　IgAN分類中的病理參數
　　*系膜增生的分值應在PAS染色切片進行評估。若半數以上腎小球的系膜區含多於3個細胞，則歸為M1。因此，並非所有系膜增生的評分均需要正式的系膜細胞計數
　　系膜細胞積分舉例
　　腎小球增生和硬化舉例
　　病理變量對預後的影響
　　病理變量對預後的影響
　　推薦的IgAN腎活檢報告單
　　Oxford分類的特點
　　定義清楚明瞭
　　所選病理參數均具有獨立於臨床參數的預後判斷價值
　　對於個體或判斷預後均易於理解和應用
　　在日常的臨床診療中簡單易行
　　具有可重複性
　　Oxford分類的缺陷
　　回顧觀察性研究
　　研究對象不是統一收集，設計本身涉及多個國家和中心，各有不同的實驗測試腎功能方法
　　為保證病理學家之間的一致性，限於在PAS染色下進行評分
　　儘管如此，特殊的病理特徵經嚴格的統計方法驗證能夠獨立提示預後
　　IgA腎病的預後
　　約1/3的IgAN患者在10~20年進入ESRD， IgAN成為ESRD的主要原因之一
　　病理改變是動態變化的，可逆和不可逆是相對的
　　影響腎病的因素很多，除了臨床和病理指標以外，還有治療和遺傳的因素
　　IgA腎病的預後需要綜合考慮
　　IgA腎病的轉歸
　　IgA腎病自發緩解  < 5％
　　持續存在，良性病程  ~ 50％
　　病程緩慢進展  30 ~ 40％
　　病程快速進展  < 10％
　　結束語
　　建立一種IgA腎病病理分級方法用以指導治療、判斷預後，一直是腎臟病臨床-病理學家的追求
　　現用的Lee分級和Hass分型方法未得到世界公認,使用不普遍
　　新近發表的IgA腎病Oxford分級方法具有簡便、重複性好優點, 但仍需要更大標本、更長時間的隨訪觀察。