前交叉韌帶單束解剖重建股骨隧道三種不同鑽孔方法的比較

　　關節鏡下前交叉韌帶重建手術已成為目前解決前交叉韌帶損傷的主要治療方法。手術操作技術中骨隧道的定位與方向對重建韌帶的功能與患者術後恢復有重要影響。目前主流的股骨隧道鑽孔方法主要有改良經脛骨隧道技術（MTT）、經前內入口技術（AM）、由外向內技術（OI）三種，本篇文章中我們主要探討比較前交叉韌帶重建術中三種鑽孔方法制作的股骨隧道的形態和位置，以及其對手術操作和術後療效的影響。
　　我們選取2012年5月至2013年6月間62例ACL單束解剖重建手術為研究樣本，移植物均為自體N繩肌腱，使用的移植物固定方法為：股骨端Endo-button ，脛骨端Intro-fix。該62例手術中，股骨隧道鑽孔方法MTT技術22例，AM技術20例，OI技術20例。本次研究考量的主要參數為術中測量股骨隧道長度以及術後三維CT測量冠狀面股骨隧道與後髁切線成角，股骨隧道內口到下方軟骨面距離，股骨隧道內口到後壁距離。最終通過測量MTT技術、AM技術和OI技術的股骨骨道平均長度分別為 42.5mm, 34.6mm,36.8 mm (P.039). 與後髁切線的冠狀面成角為  55.30°, 46.2°,51.2°（P>0.05）, 股骨隧道內口到下方軟骨面的平均距離 4.2mm, 3.6 mm, 3.4mm（P>0.05），股骨隧道內口到後壁的平均距離3.5mm, 2.7mm, 3.1mm（P>0.05）以往研究表明，AM技術被認為是解剖重建所必須的，AM 技術重建ACL後，Lachman、前抽屜、軸移試驗的穩定性均優於TT技術；常規的經脛骨技術難以定位到股骨足跡的中心點並且還有脛骨前壁骨折和Introfix螺釘突入關節的風險。通過本次實驗測量發現，相比TT技術， AM和OI技術的股骨隧道內口更多覆蓋ACL足跡。那我們為何還要推廣MTT技術呢？在實際手術操作過程中，AM技術需要過屈膝關節，並不適用於肥胖、膝關節僵硬等關節屈曲受限的患者；手術操作過程中視野，體位多受影響；OI技術的應用需要特殊器械，限制了該技術的推廣；前兩項技術的操作步驟均較TT技術繁瑣，MTT技術經過改良，能夠滿足單束解剖重建。隨著手術技術的不斷髮展，改良經脛骨隧道技術（MTT）也可以達到解剖重建，相比傳統脛骨隧道技術50％的股骨前交叉止點足印區覆蓋，MTT技術現在已可達到80％的足印區覆蓋。
　　總結我們本次的手術技術研究比較，我們可以得出如下結論：1.三種技術在前交叉韌帶股骨隧道鑽孔中的內口定位無明顯差異，改良後的經脛骨隧道技術能夠覆蓋到前交叉韌帶股骨側的解剖止點，且能夠取得相對更長的股骨隧道；2.MTT技術對脛骨隧道要求高，且在應Introfix固定時有骨道前壁骨折和螺釘過長突入關節內的風險，但經過一定的訓練，仍是可重複性較強的技術。
　　前交叉韌帶重建的三種方法：AM, OI, MTT法在汪滋民教授的運動損傷治療組都得到了廣泛的應用。每種方法都各有所長，但又萬變不離其宗，這個宗就是骨道位置的解剖定位，移植物的強度與可靠固定。我們不迷信任何一種方法，但只要能為我所用，任何一種方法我們都會嘗試並把我們的經驗如實的告訴大家。事實證明，MTT法相比其他兩種方法更簡練，手術效果也同樣可靠。但AM法和OI法是前交叉韌帶損傷中必須掌握的，有時MTT法無法達到滿意的隧道定位時，可以隨時改用這兩種方法，靈活機動。戰場上講究隨機應變，正面進攻不行就迂迴，手術亦是如此。一點感悟與同道們共勉。本文在剛剛結束的國際矯形外科大會國際會場做口頭髮言，引發國外學者廣泛興趣與熱烈討論。