1、脊柱骨折的外科治療
骨質疏鬆性脊柱壓縮性骨折（OVCF） 是骨質疏鬆最為常見和較嚴重的併發症之一。以往多采取臥床休息、藥物鎮痛等對症治療， 但對於老年患者， 長期臥床不但容易引起褥瘡、肺炎及泌尿系統感染等併發症， 而且會使骨量丟失進一步加重， 導致椎體癒合困難， 駝背形成或加重， 二次骨折的風險亦顯著增加。對身體狀況較好的患者， 採用手術治療可以最大限度地避免上述併發症。（ 1） 經皮椎體成形術（ PVP）是常用微創脊柱手術之一， 目前可以在數字C 形臂血管造影單元或血管造影平板C 形臂X 線機監測及CT 引導下， 進行從頸椎、上胸椎及全脊柱的手術， 採用11~ 15 G 穿刺針經前外側入路（ 頸椎） 、單側椎弓根旁入路（ 胸椎） 、經椎弓根入路（ 腰椎） 穿刺， 到達椎體前1/ 3 接近中線位置後， 在影像系統監視下注入骨水泥， 如果發現有靜脈、椎旁、椎管內滲漏時須立即停止注射。術前數小時靜脈滴注抗生素， 術中嚴密監測生命體徵， 術後採用CT影像重建技術觀察椎體復位情況、骨水泥充填及滲漏情況。對椎體惡性腫瘤導致的椎體病理性骨折、除了行選擇性雙側穿刺外， 也可行單側穿刺， 效果等同於雙側穿刺。（ 2） 經皮椎體後凸成形術（ PKP）由於手術時間較長， 老年患者不能耐受較長時間的俯臥位， 故國外常採用全身麻醉， 進行適當的俯臥位體位復位， 穿刺成功後運用椎體撐開球囊進一步復位椎體並形成骨水泥充填腔， 不但能迅速止痛和穩定椎體， 而且能使塌陷椎體獲得一定復位， 以矯正後凸畸形和恢復脊柱序列。與PVP 相比， PKP 操作時注射阻力及骨水泥在椎體內的壓力減小， 可以用黏度較大的骨水泥並以較小的壓力充填， 降低了骨水泥滲漏和栓塞形成的風險。對於嚴重椎體骨折且有較大骨折塊進入椎管壓迫神經者， 則須改行開放手術。（3） 手術入路主要根據骨折程度、骨折塊移位情況及患者全身情況而定。對於骨折移位較輕、椎管有效容積喪失少、神經受壓症狀不明顯的患者， 可採取經後路椎弓根系統復位、固定骨折， 以恢復脊柱的生理彎曲和骨折椎體的高度； 對於進入椎管的骨塊可以直接向前方打壓復位， 復位有困難時， 可以從側前方適當潛行切除部分骨塊再打壓復位， 擴大椎管內徑， 並重建脊柱穩定性。（ 4） 骨折程度重、椎體壓縮較多時， 椎體復位後容易在骨折椎體內遺留空腔， 從而導致內固定斷裂或去除內固定後出現遲發性脊柱後凸， 建議經傷椎椎弓根在傷椎空隙內植骨。另外， 骨質疏鬆較重時， 內固定螺釘容易鬆動、脫出， 可適當在椎弓根內注入少量骨水泥再行螺絲釘置入。需要強調的是， 前入路主要用於骨折塊進入椎管較多、椎管有效容積明顯縮小、神經症狀較重的患者， 手術切除進入椎管的骨折塊並行內固定， 甚至行整個椎體切除人工椎體置換術， 但解剖複雜、創傷大、出血多、手術時間長， 應評估患者全身情況後視情施行。
2、髖部骨折的外科治療
2.1、股骨轉子間骨折 轉子間骨折後患者多立即喪失活動能力， 因長期臥床極易引發褥瘡、肺炎、泌尿系統感染、肺栓塞及下肢深靜脈血栓形成等。因此， 在患者全身狀況許可的情況下， 應儘早進行手術治療， 以減少併發症的發生。手術方法主要有閉合復位內固定、切開復位內固定和人工關節置換術。（ 1） 閉合復位內
固定適用於順轉子間型無移位或輕度移位、經牽引手法復位良好的骨折， 採用C 形臂X 線機透視下經皮多枚中空加壓螺釘內固定。（ 2） 切開復位內固定最具代表性的釘板系統為動力髖螺釘（ DHS） 系統， 髓內固定
器械有Gamma 釘、股骨近端髓內釘（ PFN） 等。（ 3） 對於骨質疏鬆明顯的高齡患者， 股骨轉子間粉碎性骨折可以選用人工髖關節置換術； 對於髖臼基本完整、髖臼關節面磨損不重的患者， 多主張行人工股骨頭置換， 該手術時間短、出血少， 可減少術中和術後併發症發生率， 術後功能方面基本能夠滿足高齡患者日常生活需求； 對於髖臼條件較差的患者， 則主張行全髖關節置換換。股骨假體多選用骨水泥型假體， 如骨質缺損嚴重
或粗隆嚴重粉碎者， 可以用同種異體骨板及自身粉碎的骨折碎片重建股骨長度， 鋼絲捆紮後充填骨水泥， 再植入股骨假體； 或選用腫瘤型特製股骨假體。使用骨水泥假體的優點是手術創傷反應消失後即可負重行走，能顯著降低臥床併發症和病死率。
2.2、股骨頸骨折 一般主張儘早手術治療。對移位不明顯、股骨頸大致完整的Garden I、II型骨折， 多采用C 型臂X 線機透視下經皮多枚中空加壓螺釘內固定；Garden III、IV型骨折移位明顯， 對股骨頭頸的血液循環破壞較大， 復位後骨折癒合率低， 建議應用人工全髖關節置換術（ THR）治療。
3、橈骨遠端骨折的外科治療
對於骨質疏鬆性橈骨遠端骨折未累及橈骨遠端關節面或累及不多， 手法復位外固定後穩定性較好者， 主要給予手法復位石膏或夾板外固定。但此類骨折大多存在橈骨遠端關節面的破壞， 手法復位後外固定容易出現骨折再移位、關節面不平整等情況， 所以目前對於不穩定骨折， 大多主張採用手術治療。手術方法分為切開復位鋼板內固定、有限切開復位後經皮撬撥內固定， 以及閉合復位後單臂外固定支架固定術等。如橈骨遠端關節面塌陷明顯， 可行手法復位外固定架固定，克氏針經皮撬撥復位， 注射骨形成誘導劑充填骨缺損、誘導骨形成， 或植入自體骨、凍幹異體骨及充填骨水泥等支撐關節面， 以預防關節面塌陷和創傷性關節炎的發生。
4、肱骨近端骨折的外科治療
肱骨近端骨折往往容易累及肩關節關節面， 由於關節面受累、疼痛等原因， 患者肩關節運動減少， 造成肩部肌肉萎縮、肩關節粘連而影響肩關節功能。臨床上應根據骨折程度及骨折塊移位情況決定治療方法。對於簡單骨折如Neer I、II型骨折， 建議採用上肢懸垂石膏外固定， 而不固定肩關節， 患者可以在重力牽引下早期適當活動肩關節， 以預防肩關節粘連。而對於Neer III型骨折一般傾向於手術治療， 但為了肩關節功能的保留及恢復， 應掌握能閉合復位的進行閉合復位， 不能閉合復位的儘可能採用簡單手術的治療原則。簡單手術方式為經皮克氏針撬撥復位外固定， 或者撬撥復位克氏針有限內固定。復位確有困難者再行切開復位內固定。對於Neer IV型骨折， 由於骨折程度較重， 關節面已基本毀損， 閉合復位和切開復位難度均較大， 肱骨頭的血液循環也受到嚴重破壞， 勉強復位固定後發生肱骨頭缺血性壞死的可能性較大， 故多采用人工肱骨頭假體置換術。對於複雜的涉及肩關節的肱骨近端骨折， 採用手術治療可以使肩關節早期進行功能鍛鍊， 有利於關節功能的恢復， 減少肩關節粘連、僵硬等併發症的發生。
5、骨質疏鬆性骨折的預防
骨質疏鬆性骨折的預防最根本的還在於對骨質疏鬆症的預防。因為骨質疏鬆症的形成是進行性且不可逆轉的病理過程， 一旦發現雖經治療， 亦不可能完全恢復骨的正常結構， 所以骨質疏鬆症的預防比治療更為重要。只有積極預防骨質疏鬆症的發生， 才能有效降低骨質疏鬆性骨折的發生率。合理攝入足夠的鈣、磷，獲得滿意的峰值骨量， 同時預防並減少骨量丟失， 是預防骨質疏鬆的根本。目前， 我國已採取三級預防措施：Ñ級為全民健康教育， 包括飲食預防（ 攝入合適的蛋白質、富含鈣和低鹽的膳食、維生素D） 和運動預防； Ò 級為高危人群綜合防治， 主要是對高危人群加強社區衛生管理， 定期體檢， 早期發現， 早期治療； Ó 級為骨質疏鬆的治療， 對骨質疏鬆症患者應及時治療， 改善症狀， 防止骨折， 降低骨折發生率。骨質疏鬆發生後， 預防骨折的措施包括戒菸限酒、適度控制體重、堅持日常肌力鍛鍊及全身平衡性與協調性鍛鍊、適當戶外活動可增加日照、採取防止跌倒的各種措施及預防性正確用藥等。在抗骨質疏鬆用藥方面， 專家建議， 一是在骨質疏鬆性骨折的早期， 由於骨吸收增強， 臥床和制動導致骨量進一步丟失， 因此宜選用抑制骨吸收的藥物（ 降鈣素為首選治療藥物） ; 二是合理使用鈣劑， 由於鈣吸收主要在腸道， 故鈣劑補充以口服為主； 三是補充活性維生素D3 , 不僅能夠促進骨形成和骨礦化、增加骨量、降低再次骨折的風險， 而且有助於增強肌力、提高神經肌肉協調性， 防止跌倒； 四是補充雙磷酸鹽， 可以有效提高腰椎和髖部骨密度， 降低骨折風險及骨折後病死率， 但也有研究結果表明， 雙磷酸鹽會影響骨痂改建的質量， 因此骨質疏鬆性骨折早期應用雙磷酸鹽製劑目前尚存爭議； 五是使用選擇性雌激素受體調節藥雷洛昔芬， 該藥在提高骨密度、降低骨質疏鬆性骨折發生率方面有較好療效， 但也有研究結果表明該藥可增加臥床患者下肢靜脈血栓的風險， 故骨折後臥床患者慎用，有靜脈栓塞病史及血栓傾向者禁用。
